2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理第四章:胃痛
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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理 第四章 脾胃病癥
第一節(jié) 胃 痛
【概說(shuō)】
一、 概念:胃痛,又稱胃脘痛,是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。
二、歷史沿革:
1、“胃脘痛”之名最早記載于《內(nèi)經(jīng)》,并對(duì)其病因、病位有所論述
2、唐宋以前文獻(xiàn)多把屬于胃脘痛的心痛和屬于心經(jīng)本身病變的心痛混為一談。
3、宋代之后醫(yī)家對(duì)胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑
4、直至金元時(shí)代《蘭室秘藏•二十二》首立“胃脘痛”一門,將胃脘痛的證候、病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛,使胃痛成為獨(dú)立的病證。
5、此后,明清時(shí)代進(jìn)一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論,提出了胃痛的治療大法,豐富了胃痛的內(nèi)容。
三、現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者,屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇,均可參考本篇進(jìn)行辨證論治,同時(shí)結(jié)合辨病處理。
【病因病機(jī)】
胃痛發(fā)生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等方面,致胃氣阻滯,胃失和降,不通則痛。
一、病因:
1、外邪犯胃:外感寒、熱、濕諸邪,內(nèi)客于胃,致胃脘氣機(jī)阻滯,不通則痛。
2、飲食傷胃:飲食不節(jié),或過(guò)饑過(guò)飽,損傷脾胃,胃氣壅滯,致胃失和降,不通則痛。五味過(guò)極,辛辣無(wú)度,肥甘厚膩,飲酒如漿,則蘊(yùn)濕生熱,傷脾礙胃,氣機(jī)壅滯。
3、情志不暢:憂思惱怒,傷肝損脾,肝失疏泄,橫逆犯胃,脾失健運(yùn),胃氣阻滯,均致胃失和降,而發(fā)胃痛。
4、素體脾虛:脾胃為倉(cāng)廩之官,主受納何運(yùn)化水谷,若素體脾胃虛弱,運(yùn)化失職,氣機(jī)不暢,或中陽(yáng)不足,中焦虛寒,失其溫養(yǎng)而發(fā)生疼痛。
二、病機(jī):
1、★病位主臟在胃,與肝脾有關(guān)。(★肝脾兩臟與胃痛發(fā)病的關(guān)系如何)
胃痛的基本病變部位在胃,但與肝、脾的關(guān)系極為密切。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒,氣郁傷肝,肝氣橫逆,勢(shì)必克脾犯胃,致氣機(jī)阻滯,胃失和降而為痛。肝氣久郁,既可出現(xiàn)化火傷陰,又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié),病情至此,則胃痛加重,每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦,以膜相連,一臟一腑,互為表里,共主升降,故脾病多涉于胃,胃病亦可及于脾。若稟賦不足,后天失調(diào),或饑飽失常,勞倦過(guò)度,以及久病正虛不復(fù)等,均能引起脾氣虛弱,運(yùn)化失職,氣機(jī)阻滯而為胃痛。脾陽(yáng)不足,則寒自內(nèi)生,胃失溫養(yǎng),致虛寒胃痛;如脾潤(rùn)不及,或胃燥太過(guò),胃失濡養(yǎng),或陰虛不榮,脈失濡養(yǎng),致陰虛胃痛。陽(yáng)虛無(wú)力,血行不暢,澀而成瘀,可致血瘀胃痛
2、病理性質(zhì)應(yīng)分虛實(shí)、寒熱:胃痛早期多由外邪、飲食、情志所傷,多為實(shí)證;后期常為脾胃虛弱,但往往虛實(shí)夾雜,如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。
3、胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。
基本病機(jī):胃氣阻滯,胃失和降,不通則痛
★怎樣理解“治肝可以安胃”?
肝疏泄失常,影響脾胃主要有兩種情況:一為疏泄不及,土失木疏,氣壅而滯;二為疏泄太過(guò),橫逆脾胃,肝脾(胃)不和。一般來(lái)說(shuō),治療前者以疏肝為主,后者則以斂肝為主。然而,肝氣為病復(fù)雜,所以,從肝論治胃痛應(yīng)調(diào)肝之用。可以疏肝解郁與抑肝緩急兩法先后或同時(shí)運(yùn)用。疏斂并用的組方原則,體現(xiàn)了調(diào)肝之法在病態(tài)下的雙向性調(diào)節(jié)作用。肝疏泄功能正常,氣順則通,胃自安和,即所謂:“治肝可以安胃”。
【診查要點(diǎn)】
一、▲診斷依據(jù)
1、以上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛,其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等性質(zhì)的不同。
2、常伴食欲不振,惡心嘔吐,嘈雜泛酸,噯氣吐腐等上胃腸道癥狀。
3、發(fā)病特點(diǎn):以中青年居多,多有反復(fù)發(fā)作病史,發(fā)病前多有明顯的誘因,如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒、或服用有損脾胃的藥物。
二、病證鑒別
胃痛應(yīng)與真心痛、脅痛、腹痛、腸癰等病進(jìn)行鑒別。
1、▲胃痛與真心痛
真心痛是心經(jīng)病變所引起的心痛證。真心痛多見(jiàn)于老年人,為當(dāng)胸而痛,其多刺痛,動(dòng)輒加重,痛引肩背,常伴心悸氣短、汗出肢冷,病情危急。
2、胃痛與脅痛
脅痛是以脅部疼痛為主證,可伴發(fā)熱惡寒、或目黃膚黃,或胸悶太息,極少伴嘈雜泛酸,噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛連脅,但仍以胃脘部疼痛為主證。
3、胃痛與腹痛
腹痛是指胃脘部以下,恥骨毛際以上整個(gè)位置疼痛為主證。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證。兩者僅就疼痛部位來(lái)說(shuō),是有區(qū)別的。
4、胃痛與腸癰
腸癰病變初起,多表現(xiàn)為突發(fā)性胃脘部疼痛,隨著病情的變化,很快由胃脘部轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛為主,且痛處拒按,腹皮拘緊,右腿屈曲不伸,轉(zhuǎn)側(cè)牽引則疼痛加劇,多可伴有惡寒、發(fā)熱等癥。胃痛患者始終局限于胃脘,一般無(wú)發(fā)熱。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn):應(yīng)辨虛實(shí)寒熱,在氣在血,還應(yīng)辯兼夾證
二、治療原則:治療以理氣和胃止痛為主,再須審證求因,辨證施治。
三、證治分類
1、寒邪客胃證——主癥:胃痛暴作,惡寒喜暖,得溫痛減,遇寒加重;
兼癥:口淡不渴,或喜熱飲; 舌脈:舌淡苔薄白,脈弦緊。
病機(jī):寒邪客胃,陽(yáng)氣被遏,氣機(jī)阻滯。 治法:溫胃散寒,行氣止痛。
代表方:香蘇散+良附丸加減。
2、飲食傷胃證——癥狀:胃脘疼痛,脹滿拒按;兼癥:噯腐吞酸,或嘔吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛減,不思飲食,大便不爽,得矢氣及便后稍舒; 舌脈:舌苔厚膩,脈滑。
病機(jī):飲食滯停,胃氣阻塞。 治法:消食導(dǎo)滯,和胃止痛。
代表方:保和丸加減。
3、肝氣犯胃證——主癥:胃脘脹痛,痛連兩脅,遇煩惱則痛作或痛甚
兼癥:噯氣、矢氣則痛舒,胸悶噯氣,喜長(zhǎng)嘆息,大便不暢; 舌脈:舌苔多薄白,脈弦。
病機(jī):肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,胃氣阻滯。 治法:疏肝解郁,理所止痛。
代表方:柴胡疏肝散加減。
4、脾胃濕熱證——主癥:胃脘疼痛,痛勢(shì)急迫; 兼癥:脘悶灼熱,口干口苦,口渴而不欲飲,身重疲倦,納呆惡心,小便色黃,大便不暢; 舌脈:舌苔黃膩,脈滑數(shù)。
病機(jī):濕熱蘊(yùn)結(jié),胃氣阻滯。 治法:清化濕熱,理氣和胃。
代表方:清中湯加減。
5、瘀血停胃證——主癥:胃脘疼痛,如針刺、似刀割 兼癥:痛有定處,按之痛甚,痛時(shí)持久,食后加劇,入夜尤甚,或見(jiàn)吐血黑便 舌脈:舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,脈澀。
病機(jī):瘀停胃絡(luò),脈絡(luò)壅滯。 治法:化瘀通絡(luò),理氣和胃。
代表方:失笑散合丹參飲加減。前方活血化瘀,后方化瘀止痛。
6、胃陰不足證——主癥:胃脘隱隱灼痛;似饑而不欲食
兼癥:口燥咽干,五心煩熱,消瘦乏力,口渴思飲,大便干結(jié) 舌脈:舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。
病機(jī):胃陰不足,胃失濡養(yǎng)。 治法:養(yǎng)陰益胃,和中止痛。
代表方:一貫煎合芍藥甘草湯加減。
7、脾胃虛寒證——主癥:胃痛隱隱,綿綿不休,喜溫喜按; 兼癥:空腹痛甚,得食則緩,勞累或受涼后發(fā)作或加重,泛吐清水,神疲納呆,四肢倦怠,手足不溫,大便溏薄; 舌脈:舌淡苔白,脈虛弱或遲緩。
病機(jī):脾胃虛寒,失于溫養(yǎng)。 治法:溫中健脾,和胃止痛。
代表方:黃芪建中湯加減。(小建中湯+黃芪)
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