2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第六單元知識(shí)點(diǎn)梳理：水腫

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理  第六單元 腎系病證

細(xì)目一 水腫

概述

一、概念：水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。(嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。)

二、沿革：

(一).病名分類

1.本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水。

風(fēng)水：水腫病的一種。多由風(fēng)邪侵襲，肺失宣降，通調(diào)失司，水氣不行而潴留體內(nèi)所致，水腫以頭面為著。

石水：水腫病的一種，由下焦陰寒水氣凝聚所致，表現(xiàn)為少腹腫大且堅(jiān)如石，腹?jié)M不喘。

涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于腎，腎氣不化所致。

2.《金匱要略》對(duì)水腫稱為“水氣”，《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專篇。

以表里上下為綱，分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。

皮水：由于脾虛濕盛.水溢皮膚，雖無(wú)表證但脈亦浮，其水氣在表。

正水：水腫的一種，多由脾腎陽(yáng)虛，水停于里、上迫于肺所致。癥見(jiàn)全身水腫，腹?jié)M，喘急等。

黃汗：汗出沾衣，色如黃柏汁，由風(fēng)、水、濕、熱交蒸溢滲所致。

3.宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽(yáng)水兩大類。

陰水：水腫之屬虛屬寒者，水腫多從下肢起，兼見(jiàn)肢冷神疲，小便清澀，大便溏薄，脈來(lái)沉遲，舌質(zhì)淡胖等。

陽(yáng)水：水腫之屬實(shí)屬熱者，頭面先腫，小便赤澀，大便秘結(jié)，腹脹滿，苔膩脈數(shù)等。

(二)病機(jī)治法

1.《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。并提出基本治療原則。 “平治與權(quán)衡，去苑陳，開(kāi)鬼門，潔凈府。”的治療原則。

2.《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則。“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”

3.《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治：

4.《仁齋直指方》又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。

5.明代李梃《醫(yī)學(xué)入門水腫》又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說(shuō)。

三、討論范圍：包括腎性水腫，心性水腫，肝性水腫，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，功能性水腫，內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等，本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。

病因病機(jī)

1、水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)合，三焦氣化不利。

2、病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。

3、病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。

4、水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。

5、水腫轉(zhuǎn)歸，陽(yáng)水易消，陰水難治

陽(yáng)水易消：①陽(yáng)水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕，病位在肺脾，病程短，屬表、屬實(shí)。②若能及時(shí)正確治療，可向愈，若失治誤治可轉(zhuǎn)為陰水。

陰水難治：①陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。病位在脾腎。發(fā)病緩慢，屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)②若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重證。③若病變后期，腎陽(yáng)衰敗，氣化不行，濁毒內(nèi)閉，是由水腫發(fā)展為關(guān)格。若肺失通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合，致膀胱氣化無(wú)權(quán)，可見(jiàn)小便點(diǎn)滴或閉塞不通，則是水腫轉(zhuǎn)為癃閉。若陽(yáng)損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢則可轉(zhuǎn)變?yōu)檠灐?/p>

診查要點(diǎn)

一、診斷要點(diǎn)

1、發(fā)病特點(diǎn)：水腫先從眼瞼或下肢開(kāi)始，繼及四肢全身。

2、臨床表現(xiàn)：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見(jiàn)尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語(yǔ)等危象。

3相關(guān)病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。

二、病證鑒別

1、水腫與臌脹的鑒別：

①共同點(diǎn)：二病后期均可見(jiàn)肢體水腫，腹部膨隆。

②不同點(diǎn)：主癥特點(diǎn)：臌脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃,腹壁青筋暴露;四肢多不腫，反見(jiàn)瘦削，后期或可伴見(jiàn)輕度肢體浮腫;而水腫則以頭面或下肢先腫，繼及全身;面色白,腹壁亦無(wú)青筋暴露.

病機(jī)特點(diǎn)：臌脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

2、陽(yáng)水和陰水的鑒別：

【辨證論治】

一、辨證要點(diǎn)：

1、水腫病證首先須辨陽(yáng)水、陰水。 2、辯病變之臟腑3、辯清本虛標(biāo)實(shí)之主次。

二、治療原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。

1、陽(yáng)水應(yīng)以祛邪為主：發(fā)汗、利水或攻遂，同時(shí)配合清熱化濕，健脾理氣等法;

2、陰水當(dāng)扶正祛邪：以扶正為主，溫腎健脾，同時(shí)配以利水，養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。

3、虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施：須視證的性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢(shì)而靈活應(yīng)用，不可固執(zhí)一法。

水腫在臨證時(shí)如何運(yùn)用攻逐一法?

攻下逐水法是治療陽(yáng)水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳”之意。只宜用于病初體實(shí)腫甚，正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無(wú)效，而確有當(dāng)下之脈證者，癥見(jiàn)全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而有力者。使用該法，宜抓住時(shí)機(jī)，以逐水為急，使水邪從大小便而去(可用十棗湯治療)，但應(yīng)中病即止，水腫衰其大半即應(yīng)停藥，以免過(guò)用傷正。俟水退后，即行調(diào)補(bǔ)脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強(qiáng)攻之，水稍退可暫安一時(shí)，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待水邪復(fù)來(lái)，勢(shì)更兇猛，病情反重，故逐水峻藥應(yīng)慎用。

三、分證論治：

(一)陽(yáng)水

(二)陰水

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