2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第六單元知識(shí)點(diǎn)梳理:水腫
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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理 第六單元 腎系病證
細(xì)目一 水腫
概述
一、概念:水腫是指體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。(嚴(yán)重者還可伴有胸水、腹水等。)
二、沿革:
(一).病名分類
1.本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”,根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水。
風(fēng)水:水腫病的一種。多由風(fēng)邪侵襲,肺失宣降,通調(diào)失司,水氣不行而潴留體內(nèi)所致,水腫以頭面為著。
石水:水腫病的一種,由下焦陰寒水氣凝聚所致,表現(xiàn)為少腹腫大且堅(jiān)如石,腹?jié)M不喘。
涌水:水自下而上如泉之涌也,由肺移寒于腎,腎氣不化所致。
2.《金匱要略》對(duì)水腫稱為“水氣”,《金匱要略》立有“水氣病脈證并治”專篇。
以表里上下為綱,分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗等五種類型。
皮水:由于脾虛濕盛.水溢皮膚,雖無(wú)表證但脈亦浮,其水氣在表。
正水:水腫的一種,多由脾腎陽(yáng)虛,水停于里、上迫于肺所致。癥見全身水腫,腹?jié)M,喘急等。
黃汗:汗出沾衣,色如黃柏汁,由風(fēng)、水、濕、熱交蒸溢滲所致。
3.宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽(yáng)水兩大類。
陰水:水腫之屬虛屬寒者,水腫多從下肢起,兼見肢冷神疲,小便清澀,大便溏薄,脈來(lái)沉遲,舌質(zhì)淡胖等。
陽(yáng)水:水腫之屬實(shí)屬熱者,頭面先腫,小便赤澀,大便秘結(jié),腹脹滿,苔膩脈數(shù)等。
(二)病機(jī)治法
1.《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為其發(fā)病與肺、脾、腎有關(guān)。并提出基本治療原則。 “平治與權(quán)衡,去苑陳,開鬼門,潔凈府。”的治療原則。
2.《金匱要略》提出發(fā)汗、利尿兩大原則。“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便,腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈。”
3.《備急千金要方》中首次提出了水腫必須忌鹽。并指出水腫有五不治:
4.《仁齋直指方》又創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。
5.明代李梃《醫(yī)學(xué)入門水腫》又提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說(shuō)。
三、討論范圍:包括腎性水腫,心性水腫,肝性水腫,營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,功能性水腫,內(nèi)分泌失調(diào)引起的水腫等,本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。
病因病機(jī)
1、水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開合,三焦氣化不利。
2、病位在肺、脾、腎,而關(guān)鍵在腎。
3、病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。
4、水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分,并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。
5、水腫轉(zhuǎn)歸,陽(yáng)水易消,陰水難治
陽(yáng)水易消:①陽(yáng)水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕,病位在肺脾,病程短,屬表、屬實(shí)。②若能及時(shí)正確治療,可向愈,若失治誤治可轉(zhuǎn)為陰水。
陰水難治:①陰水病因多為飲食勞倦,先天或后天因素所致的臟腑虧損。病位在脾腎。發(fā)病緩慢,屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜,病程較長(zhǎng)②若水邪壅盛或陰水日久,脾腎衰微,水氣上犯則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重證。③若病變后期,腎陽(yáng)衰敗,氣化不行,濁毒內(nèi)閉,是由水腫發(fā)展為關(guān)格。若肺失通調(diào),脾失健運(yùn),腎失開合,致膀胱氣化無(wú)權(quán),可見小便點(diǎn)滴或閉塞不通,則是水腫轉(zhuǎn)為癃閉。若陽(yáng)損及陰,造成肝腎陰虛,肝陽(yáng)上亢則可轉(zhuǎn)變?yōu)檠灐?/p>
診查要點(diǎn)
一、診斷要點(diǎn)
1、發(fā)病特點(diǎn):水腫先從眼瞼或下肢開始,繼及四肢全身。
2、臨床表現(xiàn):輕者僅眼瞼或足脛浮腫,重者全身皆腫,甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少,惡心嘔吐,口有穢味,鼻衄牙宣,頭痛,抽搐,神昏譫語(yǔ)等危象。
3相關(guān)病史:可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。
二、病證鑒別
1、水腫與臌脹的鑒別:
①共同點(diǎn):二病后期均可見肢體水腫,腹部膨隆。
②不同點(diǎn):主癥特點(diǎn):臌脹的主癥是單腹脹大,面色蒼黃,腹壁青筋暴露;四肢多不腫,反見瘦削,后期或可伴見輕度肢體浮腫;而水腫則以頭面或下肢先腫,繼及全身;面色白,腹壁亦無(wú)青筋暴露.
病機(jī)特點(diǎn):臌脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào),導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào),而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。
2、陽(yáng)水和陰水的鑒別:
病因 | 病理性質(zhì) | 臨床特點(diǎn) | |
陽(yáng)水 | 風(fēng)邪、瘡毒、水濕 | 發(fā)病較急,一般病程較短,屬表、屬實(shí) | 由面目開始,自上而下,繼及全身,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,兼有寒熱等表證 |
陰水 | 飲食勞倦,先天或后天因素所致的臟腑虧損 | 發(fā)病緩慢,病程較長(zhǎng),屬里、屬虛或虛實(shí)夾雜 | 腫多由足踝開始,自下而上,繼及全身,腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復(fù),甚則按之如泥。 |
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn):
1、水腫病證首先須辨陽(yáng)水、陰水。 2、辯病變之臟腑3、辯清本虛標(biāo)實(shí)之主次。
二、治療原則:發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則。
1、陽(yáng)水應(yīng)以祛邪為主:發(fā)汗、利水或攻遂,同時(shí)配合清熱化濕,健脾理氣等法;
2、陰水當(dāng)扶正祛邪:以扶正為主,溫腎健脾,同時(shí)配以利水,養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。
3、虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施:須視證的性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢(shì)而靈活應(yīng)用,不可固執(zhí)一法。
水腫在臨證時(shí)如何運(yùn)用攻逐一法?
攻下逐水法是治療陽(yáng)水的一種方法,即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳”之意。只宜用于病初體實(shí)腫甚,正氣尚旺,用發(fā)汗、利水法無(wú)效,而確有當(dāng)下之脈證者,癥見全身高度浮腫,氣喘,心悸,腹水,小便不利,脈沉而有力者。使用該法,宜抓住時(shí)機(jī),以逐水為急,使水邪從大小便而去(可用十棗湯治療),但應(yīng)中病即止,水腫衰其大半即應(yīng)停藥,以免過(guò)用傷正。俟水退后,即行調(diào)補(bǔ)脾胃,以善其后。病至后期,脾腎兩虧而水腫甚者,若強(qiáng)攻之,水稍退可暫安一時(shí),但攻逐之藥多易傷正,究屬病根未除,待水邪復(fù)來(lái),勢(shì)更兇猛,病情反重,故逐水峻藥應(yīng)慎用。
三、分證論治:
(一)陽(yáng)水
風(fēng)水相搏證 | 濕毒侵淫證 | 水濕浸漬證 | 濕熱壅盛證 | |
主癥 | 眼瞼浮腫,繼則四肢及全身皆腫,來(lái)勢(shì)迅速,按之水腫凹陷易恢復(fù) | 眼瞼浮腫,延及全身,皮膚光亮,身發(fā)瘡痍,甚者潰爛 | 全身水腫,身體困重,下肢明顯,按之沒(méi)指,小便短少 | 遍體浮腫,皮膚繃急光亮 |
兼癥 | 惡寒發(fā)熱,肢節(jié)酸楚,小便不利,伴咽喉紅腫疼痛,或兼惡寒,咳喘 | 小便不利,惡風(fēng)發(fā)熱 | 胸悶,納呆,泛惡 | 胸脘痞悶,煩熱口渴,小便短赤,或大便干結(jié) |
舌脈 | 舌質(zhì)紅,脈浮滑數(shù);舌苔薄白,脈浮滑或緊,亦可見沉脈 | 舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù) | 苔白膩,脈沉緩 | 苔黃膩,脈沉數(shù)或濡數(shù) |
病機(jī) | 風(fēng)邪襲表,肺氣閉塞,通調(diào)失職,風(fēng)遏水阻 | 瘡毒內(nèi)歸脾肺,三焦氣化不利,水濕內(nèi)停 | 水濕內(nèi)侵,脾氣受困,脾陽(yáng)不振 | 濕熱內(nèi)盛,三焦壅滯,氣滯水停 |
治法 | 疏風(fēng)清熱,宣肺行水 | 宣肺解毒,利濕消腫 | 健脾化濕,通陽(yáng)利水 | 分利濕熱 |
代表方 | 越婢加術(shù)湯加減 | 麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲 | 五皮飲合胃苓湯 | 疏鑿飲子 |
(二)陰水
脾陽(yáng)虛衰證 | 腎陽(yáng)衰微證 | 瘀水互結(jié)證 | |
主癥 | 腰以下腫甚,按之凹陷不易起 | 面浮身腫,腰以下尤甚,按之凹陷不起 | 水腫延久不退,腫勢(shì)輕重不一,四肢或全身浮腫,以下肢為主 |
兼癥 | 脘腹脹悶,納減便溏,面色萎黃,神倦肢冷,小便短少 | 腰部冷痛酸重,尿量減少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滯或觥白,心悸胸悶,喘促難臥,腹大脹滿 | 皮膚瘀斑,腰部刺痛或伴血尿 |
舌脈 | 舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱 | 舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力 | 舌紫暗,苔白,脈沉細(xì)澀 |
病機(jī) | 脾陽(yáng)不振,運(yùn)化無(wú)權(quán),土不制水 | 脾腎陽(yáng)虛,水寒內(nèi)聚 | 血水瘀塞經(jīng)脈,三焦氣化不利 |
治法 | 健脾溫陽(yáng)利水 | 溫腎助陽(yáng),化氣行水 | 活血祛瘀,化氣行水 |
代表方 | 實(shí)脾飲 | 濟(jì)生腎氣丸+真武湯 | 桃紅四物湯合五苓散 |
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