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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七單元知識(shí)點(diǎn)梳理:血證

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摘要 “血證”,是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第七單元?dú)庋蛞翰〖?xì)目二的知識(shí)點(diǎn),是由各種原因所形成的一類出血性疾患。環(huán)球網(wǎng)校小編為您整理了“2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第六單元知識(shí)點(diǎn)梳理:血證“,希望能對(duì)您有所幫助。

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理 第七單元 氣血津液病

細(xì)目二 血 證

一、概念:凡由多種原因,致使血液不循常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于肌膚,所形成的一類出血性疾患。

二、沿革:

1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)血的生理、病理已有較深刻的認(rèn)識(shí)。

2、《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療便血、吐血的方劑。

3、《諸病源候論血病諸候》將血證稱為血病,對(duì)各種血證的病因病機(jī)作了較詳細(xì)的論述。

4、《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑,至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯即首載于該書。

5、《濟(jì)生方失血論治》豐富了血證病因“所致之由,因大虛損,或飲酒過度,或強(qiáng)食過飽,或飲啖辛熱,或憂思恚怒。”而對(duì)血證的病機(jī),則強(qiáng)調(diào)因于熱者多。

6、朱丹溪對(duì)血證之論治獨(dú)辟蹊徑,提出陽(yáng)盛陰虛致出血的見解。

7、《醫(yī)學(xué)正傳血證》率先將各種出血病證歸納在一起,并以“血證”之名概之。自此之后,血證之名即為許多醫(yī)家所采用。

8、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記吐血》提出了著名的治吐血三要法,強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用。

9、明代張介賓將血證病機(jī)以氣與火立論。提出“火盛”與“氣傷”,對(duì)臨床的指導(dǎo)作用較大。

10、★晚清唐宗海的《血證論》為血證的專著,對(duì)各種出血的病因,病理及辨證施治都有精辟論述,提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法,乃通治血證之大綱。(自己的看法:止血最重要的是針對(duì)血證的病因病機(jī)辨證論治,包括適當(dāng)選用止血藥。消瘀是謂在血止之后,應(yīng)考慮有無(wú)瘀血內(nèi)留,而適當(dāng)使用活血化瘀方藥。寧血是謂要針對(duì)病人的具體情況,消除導(dǎo)致血證的原因。補(bǔ)血是謂出血之后,尤其是出血量多者,多有血虛,應(yīng)予益氣生血,以促進(jìn)康復(fù)。)

三、討論范圍:西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血,包括某些系統(tǒng)的疾病(如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病)有出血癥狀者,以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病,均可參考本節(jié)辨證論治。

【病因病機(jī)】

1、共同病機(jī):火熱熏灼,破血妄行及氣虛不攝,血溢脈外兩類

2、病理性質(zhì)有虛實(shí)之分,并可從實(shí)轉(zhuǎn)虛。

3、出血之后,已離經(jīng)脈而未排出體外的血液,留積體內(nèi),蓄結(jié)而為瘀血,瘀血又會(huì)妨礙新血的生長(zhǎng)及氣血的正常運(yùn)行。

4、血證的預(yù)后主要與三個(gè)因素有關(guān)。

①引起血證的原因,一般來(lái)說,外感易治,內(nèi)傷難治,新病易治,久病難治。

②與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕,出血量多者病重,甚至形成氣隨血脫的危急重病。

③與兼見癥狀有關(guān)。伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者,一般病情較重。

診查要點(diǎn)

一、診斷依據(jù)

血證具有明顯的證候特征,即表現(xiàn)血液或從口、鼻,或從尿道、肛門,或從肌膚而外溢。出血既是一個(gè)常見的癥狀,又是一個(gè)常見的體征,患者及家屬一般均對(duì)此高度重視,常能做到快速求醫(yī)診治。

1、鼻衄:凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者,均可診斷為鼻衄。

2、齒衄:血自齒齦或齒縫外溢,且排除外傷所致者,即可診斷為齒衄。

3、咳血:血由肺、氣道而來(lái),經(jīng)咳嗽而出,或覺喉癢胸悶一咯即出,血色鮮紅,或夾泡沫,或痰血相兼、痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。

4、吐血:發(fā)病急驟,吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出,常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物,血色多為咖啡色或紫暗色,也可為鮮紅色,大便色黑如漆,或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、積等病史。

5、便血:大便色鮮紅、暗紅或紫暗,甚至黑如柏油樣,次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。

6、尿血:小便中混有血液或夾有血絲,排尿時(shí)無(wú)疼痛。

7、紫斑:①肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn),小如針尖,大者融合成片,壓之不褪色②紫斑好發(fā)于四肢,尤以下肢為甚,常反復(fù)發(fā)作③重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。④小兒及成人皆可患此病,但以女性為多見。

二、病證鑒別

1、咳血與吐血的鑒別:

  咳血 吐血
病史 肺TB,支擴(kuò)、肺Ca、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化等
出血前癥狀 咽喉部癢感,咳嗽,胸悶等 上腹部不適,惡心,嘔吐等
出血方式 咳出 嘔出,可為噴射狀
出血顏色 鮮紅色 棕黑色,或暗紅色,有時(shí)為鮮紅色
血內(nèi)混有物 泡沫和(或)痰 食物殘?jiān)?、胃?/td>
黑便 無(wú)(如咽下血液時(shí)可有) 有,可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日
 

2、便血和痔瘡

便血與痔瘡的區(qū)別是:痔疾屬外科疾病,其大便下血的特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血,常伴有肛門異物感或疼痛,作肛門直腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。而內(nèi)科所論的便血主要是大便出血以致便色鮮紅、暗紅或如柏油狀,便次增多。多有胃腸或肝病病史

3、尿血與血淋

尿血與血淋均表現(xiàn)為尿中有血,兩者以小便時(shí)疼痛與否為其鑒別要點(diǎn):不痛者為尿血,痛(滴瀝刺痛)者為血淋。

4、紫斑與出疹

紫斑與出疹的區(qū)別是:紫斑隱于皮內(nèi),壓之不退色,觸之不礙手;而疹高出于皮膚表面,壓之退色,觸之礙手。且二者的成因、病位均有不同。

5、紫斑與溫病發(fā)斑

血熱妄行證的紫斑與溫病發(fā)斑兩者在病情、病勢(shì)、預(yù)后等方面均有不同。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟,常伴高熱、煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語(yǔ)、鼻衄齒衄、舌質(zhì)紅絳等癥,病情險(xiǎn)惡多變。而內(nèi)科的紫斑發(fā)病較緩,常有反復(fù)發(fā)作史,有的病人雖有熱毒亢盛的表現(xiàn),但一般舌不紅絳,不具有溫病傳變急速的特點(diǎn)。

6、血證主要證候的鑒別:

血證以出血為突出表現(xiàn),隨其病因、病位的不同,而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同,則有出血量或少或多,病程或短或長(zhǎng),及伴隨癥狀等的不同。與出血同時(shí)出現(xiàn)的癥狀及體征,以火熱亢盛、陰虛火旺及氣虛不攝證候?yàn)槎嘁姟?/p>

①熱盛迫血證:多發(fā)生在血證的初期,大多起病較急,出血的同時(shí),伴有發(fā)熱,煩躁,口渴欲飲,便秘,尿黃,舌質(zhì)紅,苔黃,少津,脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。

②陰虛火旺證:一般起病較緩,或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血,伴有口干咽燥,顴紅,潮熱,盜汗,頭暈,耳鳴,腰膝酸軟,舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)等癥。

③氣虛不攝證:多見于病程較長(zhǎng),久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩,反復(fù)出血,伴有神情倦怠,心悸,氣短懶言,頭暈?zāi)垦?,食欲不振,面色蒼白或萎黃,舌質(zhì)淡,脈弱等癥。

辨證論治

一、辨證要點(diǎn):

1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之寒熱虛實(shí)

二、治療原則:對(duì)血證得治療可歸納為:治火、治氣、治血三個(gè)原則

1、治火:火熱熏灼,損傷脈絡(luò),是血證最常見的病機(jī),應(yīng)根據(jù)證候虛實(shí)的不同,實(shí)火當(dāng)清熱瀉火,虛火當(dāng)滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同,分別選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?/p>

2、治氣:氣為血帥,氣能統(tǒng)血,血與氣休戚相關(guān),故《醫(yī)貫血癥論》說:“血隨乎氣,治血必先理氣。”對(duì)實(shí)證當(dāng)清氣降氣,虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。

3、治血:《血證論吐血》說:“存得一分血,便保得一分命。”要達(dá)到治血的目的,最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治,其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。

三、證治分類:

1、鼻衄

證型 熱邪犯肺證 胃熱熾盛證 肝火上炎證 氣血虧虛證
主癥+兼癥 鼻燥衄血,口干咽燥+身熱、咳嗽痰少 鼻衄,或兼齒衄,血色鮮紅+口渴欲飲,鼻干,口干臭穢,煩躁,便秘 鼻衄+頭痛,目眩,耳鳴,煩燥易怒,兩目紅赤,口苦 鼻衄,或兼齒衄、肌衄+神疲乏力,面色白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧
舌脈 舌質(zhì)紅,苔薄,脈數(shù) 舌紅,苔黃,脈數(shù) 舌紅,脈弦數(shù) 舌質(zhì)淡,脈細(xì)無(wú)力
病機(jī) 燥熱傷肺,血熱妄行,上溢清竅 胃火上炎,迫血亡行 火熱上炎,迫血亡行,上溢清竅 氣虛不攝,血溢清竅,血去氣傷,氣血兩虧
治法 清泄肺熱,涼血止血 清胃瀉火,涼血止血 清肝瀉火,涼血止血 補(bǔ)氣攝血
代表方 桑菊飲 玉女煎 龍膽瀉肝湯 歸脾湯

2、齒衄

證型 胃火熾盛證 陰虛火旺證
主癥+兼癥 齒衄血色鮮紅,齒齦紅腫疼痛+頭痛,口臭 齒衄,血色淡紅,起病較緩+常因受熱及煩勞而誘發(fā),齒搖不堅(jiān)
舌脈 舌紅,苔黃,脈洪數(shù) 舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù)
病機(jī) 胃火內(nèi)熾,循經(jīng)上犯,灼傷血絡(luò) 腎陰不足,虛火上炎,絡(luò)損血溢
治法 清胃瀉火,涼血止血 滋陰降火,涼血止血
代表方 加味清胃散合瀉心湯 六味地黃丸合茜根散

3、咳血

證型 燥熱傷肺證 肝火犯肺證 陰虛肺熱證
主癥+兼癥 喉癢咳嗽,痰中帶血+口干鼻燥,或有身熱 咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅+胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦 咳嗽痰少,痰中帶血或反復(fù)咳血,血色鮮紅+口干咽燥,顴紅,潮熱盜汗
舌脈 舌質(zhì)紅,少津,苔薄黃,脈數(shù) 舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù) 舌質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù)
病機(jī) 燥熱傷肺,肺失清肅,肺絡(luò)受損 木火刑金,肺失清肅,肺絡(luò)受損 虛火灼肺,肺失清肅,肺絡(luò)受損
治法 清熱潤(rùn)肺,寧絡(luò)止血 清肝瀉火,涼血止血 滋陰潤(rùn)肺,寧絡(luò)止血
代表方 桑杏湯 瀉白散合黛蛤散 百合固金湯

4、吐血

繆希雍的治吐血三要法是謂:宜行血不宜止血,宜補(bǔ)肝不宜伐肝,宜降氣不宜降火

證型 胃熱壅盛證 肝火犯胃證 氣虛血溢證
主癥+兼癥 吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘?jiān)?脘腹脹悶,甚則作痛,口臭,便秘,大便色黑 吐血色紅或紫黯+口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢(mèng)多 吐血纏綿不止,時(shí)輕時(shí)重,血色暗淡+神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白
舌脈 舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù) 舌質(zhì)紅降,脈弦數(shù) 舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱
病機(jī) 胃熱內(nèi)郁,熱傷胃絡(luò) 肝火橫逆,損傷胃絡(luò) 中氣虧虛,統(tǒng)血無(wú)權(quán),血液外溢
治法 清胃瀉火,化瘀止血 瀉肝清胃,涼血止血 健脾益氣攝血
代表方 瀉心湯+十灰散 龍膽瀉肝湯 歸脾湯

5、便血

證型 腸道濕熱證 氣虛不攝證 脾胃虛寒證
主癥+兼癥 便血色紅粘稠+大便不暢或稀溏,或有腹痛,口苦 便血色紅或紫黯+食少,體倦,面色萎黃,心悸,少寐 便血紫黯,甚則黑色+腹部隱痛,喜熱飲,面色不華,神倦懶言,便溏
舌脈 舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈濡數(shù) 舌質(zhì)淡,脈細(xì)。 舌質(zhì)淡,脈細(xì)
病機(jī) 濕熱蘊(yùn)結(jié),脈絡(luò)受損,血溢腸道 中氣虧虛,氣不攝血,血溢胃腸 中焦虛寒,統(tǒng)血無(wú)力,血溢胃腸
治法 清化濕熱,涼血止血 益氣攝血 健脾溫中,養(yǎng)血止血
代表方 地榆散+槐角丸 歸脾湯 黃土湯

6、尿血

證型 下焦?jié)駸嶙C 腎虛火旺證 脾不統(tǒng)血證 腎氣不固證
主癥+兼癥 小便黃赤灼熱,尿血鮮紅+心煩口渴,面赤口瘡,夜寐不安 小便短赤帶血+頭暈耳鳴,神疲,顴紅潮熱,腰膝酸軟 久病尿血,甚或兼見齒衄、肌衄+食少,體倦乏力,氣短聲低,面色不華 久病尿血,血色淡紅+頭暈耳鳴,精神困憊,腹脊酸痛
舌脈 舌質(zhì)紅,脈數(shù) 舌質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù) 舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱 舌質(zhì)淡,脈沉弱
病機(jī) 熱傷陰絡(luò),血滲膀胱 虛火內(nèi)熾,灼傷脈絡(luò) 中氣虧虛,統(tǒng)血無(wú)力,血滲膀胱 腎虛不固,血失藏?cái)z
治法 清熱瀉火,涼血止血 滋陰降火,涼血止血 補(bǔ)中健脾,益氣攝血 補(bǔ)益腎氣,固攝止血
代表方 小薊飲子 知柏地黃丸 歸脾湯 無(wú)比山藥丸

(無(wú)比山藥膝,六味去丹皮,五味赤石脂,杜菟蓯巴戟)

7、紫斑

證型 血熱妄行證 陰盛火旺證 氣不攝血證
主癥+兼癥 皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊,或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血+發(fā)熱,口渴,便秘 皮膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊,時(shí)發(fā)時(shí)止,常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多+顴紅,心煩,口渴,手足心熱,或有潮熱.盜汗 反復(fù)發(fā)生肌衄,久病不愈+神疲乏力,頭暈?zāi)垦?,面色蒼白或萎黃,食欲不振
舌脈 舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù) 舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)數(shù) 舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱
病機(jī) 熱壅經(jīng)絡(luò),迫血妄行,血溢肌腠 虛火內(nèi)熾,灼傷脈絡(luò),血溢肌腠 中氣虧虛,統(tǒng)攝無(wú)力,血溢肌腠
治法 清熱解毒,涼血止血 滋陰降火,寧絡(luò)止血 補(bǔ)氣攝血
代表方 十灰散 茜根散 歸脾湯
 

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分享到: 編輯:謝曉英

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