2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十一章抗心律失常藥

　　2016年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試藥理學(xué)專項(xiàng)模擬試題及答案匯總

　　第二節(jié) 抗心律失常藥的作用機(jī)制及分類(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十一章抗心律失常藥)

　　一、抗心律失常藥的電生理作用

　　藥物的基本電生理作用是影響細(xì)胞的膜離子通道，通過改變離子流而改變細(xì)胞電生理特性。

　　1、降低自律性：

　　(1)降低動(dòng)作電位4相斜率：抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流和慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流(β受體阻斷藥)

　　(2)提高動(dòng)作電位的發(fā)生閾值(鈉通道或鈣通道阻滯藥)。

　　(3)促K+外流增加靜息膜電位絕對(duì)值(腺苷和乙酰膽堿)。

　　(4)延長(zhǎng)APD(鉀通道阻滯藥)。

　　2、減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)：

　　早后除極發(fā)生與Ca2+內(nèi)流增多有關(guān)，因此鈣拮抗劑有效。

　　遲后除極所致的觸發(fā)活動(dòng)與胞內(nèi)Ca2+過多和Na+內(nèi)流有關(guān)，鈣拮抗劑和鈉通道阻滯劑有效。

　　3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性：

　　增強(qiáng)膜反應(yīng)性取消單向阻滯，停止折返激動(dòng)。如苯妥英鈉促K+外流增大最大舒張電位。

　　減弱膜反應(yīng)性，單向阻滯變雙向阻滯，停止折返。如抑制鈉離子內(nèi)流藥奎尼丁。

　　4、改變ERP及APD而減少折返：

　　(1)延長(zhǎng)ERP和APD，主要延長(zhǎng)ERP。

　　(2)縮短ERP和APD，主要縮短APD。

　　(3)促進(jìn)鄰近細(xì)胞ERP趨向均一性。

　　二、抗心律失常藥的分類

　　根據(jù)對(duì)心肌電生理的影響和作用機(jī)制，分為四類：

　?、耦悾衡c通道阻滯藥

　　ⅠA類：適度阻滯鈉通道藥，如奎尼丁、普魯卡因胺。

　　ⅠB類：輕度阻滯鈉通道藥，如苯妥英鈉、利多卡因。

　　ⅠC類：明顯阻滯鈉通道藥，如氟卡尼、普羅帕酮。

　　Ⅱ類：β受體阻斷藥，代表藥普萘洛爾、美托洛爾。

　?、箢悾哼x擇性延長(zhǎng)復(fù)極過程的藥物，如胺碘酮。

　　Ⅳ類：鈣拮抗劑，代表藥維拉帕米、地爾硫卓。

　　其他：腺苷、地高辛、新斯的明。

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　　第三節(jié) Ⅰa類——適度阻滯鈉通道藥

　　(一)奎尼丁(quinidine)

　　【藥理作用】

　　低濃度時(shí)可阻滯INa、Ikr，較高濃度有阻滯Iks、Ikl、Ito及ICa(L)作用

　　此外，本藥有明顯的抗膽堿作用和α受體阻斷作用

　　1、降低自律性：

　　治療濃度使普肯耶纖維自律性降低，對(duì)病竇綜合癥明顯降低自律性。

　　通過植物神經(jīng)間接增加竇率。

　　2、減慢傳導(dǎo)速度：

　　心房、心室、普肯耶纖維0相上升Vmax和膜反應(yīng)性降低，減慢傳導(dǎo);

　　使病理單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，從而取消折返。

　　3、延長(zhǎng)不應(yīng)期：

　　延長(zhǎng)心房、心室、普肯耶纖維的ERP和APD(抑制鉀離子外流)，取消折返。

　　【臨床應(yīng)用】

　　廣譜抗心律失常藥(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十一章抗心律失常藥)：

　　1、適用于房顫、房撲、室性和室上性心律失常的轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防。

　　2、房顫、房撲，這兩種心律失常一般用電轉(zhuǎn)律，轉(zhuǎn)律前合用強(qiáng)心苷可減慢心室率，轉(zhuǎn)律后奎尼丁可維持竇性心率。

　　原因：奎尼丁可使房性沖動(dòng)減少而加強(qiáng)，反而容易通過房室結(jié)下傳至心室。

　　3、抑制或中止預(yù)激綜合癥時(shí)的心動(dòng)過速。

　　【不良反應(yīng)】

　　1、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉

　　2、金雞鈉反應(yīng)(chichonic reaction)：

　　久用出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、聽力減退、視力模糊、色覺障礙、神志不清、驚厥等。

　　3、心血管系統(tǒng)：

　　(1)心律失常：治療濃度引起心動(dòng)過緩，高濃度引起心動(dòng)過緩或停搏，也可引起室速或室顫。

　　(2)低血壓：減弱心肌收縮力并阻斷α受體。

　　(3)血栓：房顫最易形成血栓引起栓塞。

　　4、藥熱和血小板減少等過敏性反應(yīng)。

　　5、奎尼丁暈厥或猝死是偶見而嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。主要見于個(gè)別敏感者及過長(zhǎng)Q-T綜合癥所引起的尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常(torsades de pointes，Tdp，室顫前室性心動(dòng)過速)。

　　【禁忌癥】

　　嚴(yán)重心肌損害、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯、強(qiáng)心苷中毒、高血鉀及對(duì)本藥過敏者禁用;低血壓、肝腎功能不全者慎用。

　　【藥物之間相互作用】

　　肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥可減弱奎尼丁的作用，奎尼丁擴(kuò)血管作用合用硝酸甘油可誘發(fā)嚴(yán)重的體位性低血壓。

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　　(二)普魯卡因胺(procainamide)

　　【藥理作用及應(yīng)用】

　　與奎尼丁相比作用相似而弱。

　　對(duì)房性、室性心律失常均有效(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十一章抗心律失常藥)。

　　主要用于利多卡因無效的室性心律失常。

　　【不良反應(yīng)】

　　長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮疹、藥熱、粒細(xì)胞減少。

　　大劑量可致竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。

　　嚴(yán)重者出現(xiàn)系統(tǒng)紅斑狼瘡綜合癥。

　　【禁忌癥】同奎尼丁。

　　第四節(jié) Ⅰb類——輕度阻滯鈉通道藥

　　(一) 利多卡因(lidocaine)

　　【藥理作用】

　　促K+外流，抑制Na+內(nèi)流，降低4相斜率。

　　1、降低自律性：

　　降低普肯耶纖維自律性，對(duì)正常竇房結(jié)無影響，僅在其功能失常時(shí)有作用。

　　2、傳導(dǎo)速度：

　　治療量使缺血區(qū)的普肯耶纖維和心室肌傳導(dǎo)減慢。

　　大劑量減慢傳導(dǎo)(抑制0相上升)。

　　3、縮短不應(yīng)期：

　　縮短普肯耶纖維和心室肌APD和ERP，其中以縮短APD 顯著，相對(duì)延長(zhǎng)ERP。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1、僅用于室性心律失常，特別適用于危急病例：急性心梗引起的室性心律失常、強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常及室性心動(dòng)過速。

　　2、其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)心血管抑制較輕，作用時(shí)間短暫。

　　【不良反應(yīng)】

　　少而輕，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、眩暈、語言障礙、驚厥、呼吸抑制、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯。

　　(二)苯妥英鈉(phenytoin sodium)

　　原為抗癲癇藥物，50年代才發(fā)現(xiàn)其有抗心律失常作用。

　　【藥理作用與臨床應(yīng)用】

　　1、作用與利多卡因相似，主要治療室性心律失常，為強(qiáng)心苷中毒首選。

　　2、對(duì)心梗、心臟手術(shù)、麻醉、電轉(zhuǎn)律術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)等引發(fā)的室性心律失常也有效。

　　【不良反應(yīng)】見抗癲癇章節(jié)。

　　(三)美西律(mexiletine)

　　電生理作用與利多卡因相似。

　　用于室性心律失常，特別是心肌梗死后急性室性心律失常。

　　第五節(jié) Ⅰc類——明顯阻滯鈉通道藥物

　　(一)普羅帕酮(propafenone，心律平)

　　化學(xué)結(jié)構(gòu)與普奈洛爾相似，其主要特點(diǎn)是：

　　1、具有一定β受體阻斷作用和鈣通道阻滯作用。

　　2、能減慢心房、心室和普肯耶纖維的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)APD和ERP。

　　3、適用于防治室性、室上性早搏和心動(dòng)過速及預(yù)激綜合征。

　　4、特殊不良反應(yīng)：SLE。

　　(二)氟卡尼(flecainide)

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　　【藥理作用】

　　明顯減慢心肌細(xì)胞0相Vmax并降低幅度，減慢心臟傳導(dǎo)。

　　本藥對(duì)Ikr和Iks有明顯抑制作用，使心房、心室的ERP和APD延長(zhǎng)。

　　本藥致心律失常發(fā)生率高，主要與抑制INa和Ikr有關(guān)。

　　【臨床應(yīng)用】

　　本藥為廣譜抗快速心律失常藥(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十一章抗心律失常藥)，可用于室性和室上性心律失常。

　　第六節(jié) Ⅱ類——β受體阻斷藥

　　(一)普萘洛爾(propranolol,心得安)

　　【藥理作用】

　　交感神經(jīng)興奮時(shí)或兒茶酚胺釋放增多時(shí)，心肌自律性升高，傳導(dǎo)加快，不應(yīng)期縮短，易致快速型心律失常，心得安則能阻斷此效應(yīng)。

　　1、降低自律性：

　　降低竇房結(jié)、心房、普肯耶纖維自律性，也能降低兒茶酚胺所致后除極和觸發(fā)活動(dòng)。

　　2、傳導(dǎo)速度：

　　阻斷β受體的濃度并不影響傳導(dǎo)速度。

　　濃度達(dá)100ng/kg以上，有膜穩(wěn)定作用，能明顯減慢房室結(jié)和普肯耶纖維的傳導(dǎo)速度。

　　3、不應(yīng)期

　　治療濃度縮短普肯耶纖維的APD和ERP，高濃度則延長(zhǎng);對(duì)房室結(jié)的ERP有明顯的延長(zhǎng)作用，這和減慢傳導(dǎo)是抗室上性心律失常的基礎(chǔ)。

　　【臨床應(yīng)用】

　　1、主要用于室性心律失常。

　　2、對(duì)交感興奮、甲亢及嗜鉻細(xì)胞瘤等所致竇性心動(dòng)過速效果良好。

　　3、室上性心律失常：

　　包括房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，治療時(shí)常與強(qiáng)心苷合用。

　　4、室性心律失常：

　　特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)誘發(fā)的室性心律失常。

　　5、對(duì)心肌梗死患者可降低心律失常的發(fā)生，縮小梗死面積，降低死亡率。

　　(二)阿替洛爾(atenolol)

　　1、長(zhǎng)效的選擇性β1受體阻斷藥，心臟選擇性強(qiáng)。

　　2、抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。

　　3、主要用于室性及室上性心律失常(房撲、房顫)。

　　4、可用于糖尿病和哮喘患者。

　　(三)艾司洛爾(esmolol)

　　1、短效的選擇性β1受體阻斷藥，心臟選擇性強(qiáng)。

　　2、抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性、傳導(dǎo)性。

　　3、主要用于室上性心律失常(房撲、房顫)。

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　　第七節(jié) Ⅲ類——選擇性延長(zhǎng)復(fù)極過程的藥物

　　(一)胺碘酮(amiodarone)

　　【藥理作用】

　　對(duì)心臟的多種離子通道有抑制作用：INa、ICa(L)、Ik、Ikl、Ito等。

　　還有非競(jìng)爭(zhēng)阻斷α受體和β受體和阻斷T3、T4與受體結(jié)合作用。

　　1、自律性：

　　主要降低竇房結(jié)和普肯耶纖維的自律性。

　　2、傳導(dǎo)速度：

　　減慢普肯耶纖維和竇房結(jié)的傳導(dǎo)速度。

　　3、延長(zhǎng)不應(yīng)期(比其他抗心律失常藥物強(qiáng))：

　　心房肌、心室肌和普肯耶纖維的APD和ERP顯著延長(zhǎng)，延長(zhǎng)Q-T間期和QRS波(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)提供2016臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)復(fù)習(xí)筆記第二十一章抗心律失常藥)。

　　胺碘酮延長(zhǎng)APD無翻轉(zhuǎn)使用依賴性(re-verse use-dependence)。

　　翻轉(zhuǎn)使用依賴性是指心率快時(shí)，藥物延長(zhǎng)APD的作用不明顯，而當(dāng)心率減慢時(shí)，卻使APD明顯延長(zhǎng)。此作用易誘發(fā)Tdp。

　　【臨床應(yīng)用】

　　廣譜抗心律失常藥。

　　對(duì)房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速都有效。

　　【不良反應(yīng)】

　　1、甲亢或甲低。

　　2、誘發(fā)肝炎、肝壞死。

　　3、角膜色素沉著，停藥可恢復(fù)。

　　4、胃腸道反應(yīng)。

　　5、過敏反應(yīng)，如皮疹和皮膚光敏(呈灰蘭色)。

　　6、嚴(yán)重肺纖維化。

　　7、心律失常(竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、Tdp)。

　　(二)索他洛爾(sotalol)

　　阻斷β受體，降低自律性。

　　減慢房室傳導(dǎo)。

　　阻滯Ik，延長(zhǎng)心房、心室、普肯耶纖維的APD和ERP。

　　無首過消除、生物利用度高、肝臟不代謝，原型腎排泄。

　　用于各種嚴(yán)重室性心律失常、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫。

　　少數(shù)Q-T延長(zhǎng)患者可出現(xiàn)Tdp。

　　(三)多非利特(dofetilide)

　　新近開發(fā)的特異性Ikr通道阻滯藥，此外無其他作用。

　　延長(zhǎng)APD具有翻轉(zhuǎn)使用依賴性，可誘發(fā)Tdp。

　　口服可有效維持房顫、房撲轉(zhuǎn)律后的竇性心律。

　　第八節(jié) Ⅳ類——鈣拮抗劑

　　代表藥：維拉帕米(verapamil)

　　【藥理作用】

　　對(duì)激活態(tài)和失活態(tài)的L-型鈣通道均有抑制作用，對(duì)Ikr也有抑制作用。

　　1、自律性：

　　降低竇房結(jié)自律性。

　　降低缺血心房、心室及普肯耶纖維的異常自律性，減少或取消后除極和觸發(fā)活動(dòng)。

　　2、傳導(dǎo)速度：

　　減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)性，有利于消除折返，防止房顫、房撲引起的心室率加快。

　　3、不應(yīng)期：

　　延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位的ERP。

　　高濃度延長(zhǎng)普肯耶纖維的APD和ERP 。

　　【臨床應(yīng)用】

　　首選：房室結(jié)折返所引起的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

　　急性心梗、心肌缺血及洋地黃中毒引起的室性早搏有效。

　　【不良反應(yīng)】

　　惡心嘔吐、頭痛、眩暈、顏面潮紅，靜注引起竇性心動(dòng)過緩、低血壓。

　　一般不與β受體阻斷藥合用。

　　竇房結(jié)疾病、房室阻滯及嚴(yán)重心功能不全者應(yīng)慎用或禁用。

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