2017臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試婦產(chǎn)科學(xué)第十九章考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　第十九章 不孕癥

　　一、定義

　　不孕癥：婚后正常性生活

　　同居、未避孕 2(1)年

　　原發(fā)不孕：婚后從未受孕

　　繼發(fā)不孕：曾經(jīng)懷孕以后又不孕

　　不孕癥的發(fā)病率

　　50年代：20～40歲婦女不孕癥患病率約為15%

　　70年代未到80年代初：美國19～49歲的不孕率仍為15%左右，澳大利亞不孕率為10%～12%

　　1976～1985年上海計(jì)生所：6.89%， 貧窮地區(qū)的不孕率高于東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市

　　80年代中末期 WHO 25個(gè)國家的33個(gè)研究中心：發(fā)達(dá)國家5%～8%，發(fā)展中國家一些地區(qū)不孕癥的患病率可高達(dá)30%

　　二、不孕原因：

　　影響卵巢正常排卵;

　　精液及精子質(zhì)與量的異常;

　　卵子與精子不能在輸卵管內(nèi)成為受精卵或不能進(jìn)入子宮腔內(nèi)正常著床等。

　　據(jù)調(diào)查男性因素約占40%，女性因素占60%，其中以輸卵管及卵巢因素占多數(shù)。

　　(一)女性不孕因素：

　　1.不排卵

　　(1)卵巢病變?nèi)缦忍煨月殉舶l(fā)育不全，PCOS，卵巢功能早衰，功能性卵巢腫瘤，卵巢子宮異位癥

　　(2)HPO軸功能紊亂，引起無排卵性月經(jīng)，閉經(jīng)等

　　(3)全身性疾病如重度營養(yǎng)不良，甲狀腺功能亢進(jìn)影響卵巢功能導(dǎo)致不排卵。

　　2.輸卵管因素：最常見輸卵管具有運(yùn)送精子，攝取卵子及把受精卵運(yùn)送到子宮腔的作用。任何因素影響輸卵管這些功能時(shí)，均可導(dǎo)致不孕。如輸卵管發(fā)育不全，各種輸卵管炎引起的輸卵管阻塞。

　　3.子宮因素：子宮先天畸形，子宮黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕后流產(chǎn);子宮內(nèi)膜炎，內(nèi)膜結(jié)核，內(nèi)膜息肉，宮腔粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。

　　4.宮頸因素：宮頸黏液量和性狀與精子能否進(jìn)入子宮腔關(guān)系密切。雌激素不足或?qū)m頸管感染時(shí)，都會(huì)改變黏液的性質(zhì)，影響精子活力和進(jìn)入數(shù)量。宮頸息肉，宮頸肌瘤能阻塞宮頸管影響精子穿入，宮頸口狹窄也可造成。

　　5.陰道因素：陰道損傷后形成的粘連瘢痕性狹窄或先天性無陰道，陰道橫隔，處女膜無孔，都能影響性交并阻礙精子的進(jìn)入。嚴(yán)重陰道炎時(shí)，大量白細(xì)胞消耗精液中的能量物質(zhì)，降低精子活力，縮短其生存時(shí)間而影響受孕。

　　6.免疫因素(1)同種免疫As-Ab(2)自身免疫 透明帶自身抗體。

　　(二)男方不孕因素

　　1.精液異常：

　　2.輸精障礙：輸精管堵塞

　　3.性功能異常:

　　4.免疫因素：自身產(chǎn)生抗精子抗體

　　三、檢查與診斷

　　男女雙方全面檢查

　　(一)男方檢查 詢問既往有無慢性病如腮腺炎，結(jié)核等;了解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液檢查。

　　精液檢查 正常精液量為2-6ml，平均3-4ml pH為7.5-7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數(shù)>6000萬/ml，活動(dòng)數(shù)》60%，異常精子<20%則認(rèn)為有生育能力;若精子數(shù)為2000萬-6000萬/ml，則生育力差;若少于2000萬/ml，則生育力極差。

　　(二)女方檢查

　　1.詢問病史 結(jié)婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用過避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無結(jié)核病內(nèi)分泌疾病)，家族史(有無精神病，遺傳病)，對(duì)繼發(fā)不孕，應(yīng)了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過，有無感染等。

　　2.體格檢查：注意第二性征發(fā)育情況，內(nèi)外生殖器發(fā)育情況，有無畸形，炎癥，包塊等并排除甲狀腺，垂體，腎上腺皮質(zhì)疾病。

　　3.女性不孕的特殊檢查

　　(1)卵巢功能檢查。

　　(2)輸卵管通暢試驗(yàn)：子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無畸形，有無子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜或輸卵管結(jié)核病變。

　　(3)性交后精子穿透力試驗(yàn)。

　　(4)宮頸粘液，精液結(jié)合試驗(yàn)。

　　(5)腹腔鏡檢查 適于上述檢查均正常者，可直接觀察子宮，輸卵管，卵巢有無病變或粘連;并可在直視下確定輸卵管是否通暢，電凝破壞子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié);約有20%患者通過腹腔鏡可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前未能診斷的疾病。

　　(6)子宮鏡檢查:了解子宮腔內(nèi)情況，能發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，粘膜下肌瘤，內(nèi)膜息肉，子宮畸形等，對(duì)找出不孕癥的原因有一定實(shí)用價(jià)值。

　　不孕檢查步驟

　　不孕癥一線檢查：

　　排卵檢查 黃體期孕酮>10ng/ml

　　Day3 FSH

　　精液檢查

　　輸卵管通暢性檢查：HSG

　　不孕癥二線檢查：

　　腹腔鏡

　　性交后精子穿透力的檢查

　　內(nèi)膜活檢

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　　四、治療

　　不孕癥病因治療

　　1.女方

　　1)一般治療：對(duì)因治療，心理治療

　　2)排卵障礙：藥物誘導(dǎo) + B超監(jiān)測(cè)

　　3)輸卵管因素：輸卵管藥物注射、輸卵管成型術(shù) (管徑>20mm預(yù)后不好)

　　4)宮頸粘液因素：雌激素，宮腔內(nèi)人工授精(IUI)

　　2.不孕癥的治療

　　1)藥物促排卵

　　Clomiphene Citrate (CC)氯米芬

　　排卵率：70%-80%, 妊娠率：30%-40%50mg, QD, 月經(jīng)第 5-9 天，3-6 個(gè)療程，劑量增加與激素水平無關(guān)，僅與病人體重有關(guān)，注意過度刺激綜合征

　　2)CC50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效

　　最高可達(dá)250mg/d,少用可加用HCG,dexamethasone(高雄),甲狀腺激素(甲低)

　　3)失敗原因：卵子質(zhì)量，子宮內(nèi)膜因素，宮頸因素

　　4)促性腺激素：

　　hMG (Pergonal, Humegon, 國產(chǎn) hMG)尿促性素，含F(xiàn)SH和LH各75U

　　FSH (Metrodin, Pure-FSH, recombinent-FSH)

　　一支，QD， 月經(jīng)第3-5天，療程3-6 個(gè)月

　　B 超監(jiān)測(cè)，有條件者可測(cè)血 E2、LH、尿 LH

　　排卵率高，妊娠率高，流產(chǎn)率高，多胎率高，OHSS 率高。

　　用于：低內(nèi)源性雌激素,低促性腺激素

　　PCOS CC治療失敗

　　不明原因不孕

　　內(nèi)膜異位早期

　　IVF

　　5)CC+HCG

　　PCOS：low-dose FSH 高妊娠率,低多胎率 (40% versus 20%)

　　3.輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療

　　(1)口服活血化淤中藥,物理治療

　　(2)輸卵管內(nèi)注射藥液

　　(3)輸卵管造口術(shù)與輸卵管吻合術(shù)或輸卵管子宮移植術(shù)

　　4.人工授精AIH,AID

　　5.體外授精與胚泡移植 IVF-ET既試管嬰兒

　　6.配子輸卵管內(nèi)移植GIFT

　　7.宮腔配子移植

　　例題：

　　1.月經(jīng)周期為28天的婦女，要取子宮內(nèi)膜活檢測(cè)定是否有排卵，最好在周期的第

　　A. 7～9天

　　B. 11～12天

　　C. 13～15天

　　D. 17～19天

　　E. 26～27天

　　答案：E

　　2.女,30歲,結(jié)婚5年未孕,經(jīng)量減少2年,伴下腹墜脹,既往肺結(jié)核史,婦科檢查：子宮后傾屈,活動(dòng)受限,形狀不規(guī)則。雙附件區(qū)可觸及形狀不規(guī)則包塊,質(zhì)硬,表面不平,下列哪項(xiàng)無助于診斷

　　A.診斷性刮宮

　　B.腹部X線攝片

　　C.子宮輸卵管碘油造影

　　D.宮腔分泌物結(jié)核菌素培養(yǎng)

　　E.基礎(chǔ)體溫測(cè)定

　　答案：E

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