2017臨床助理醫(yī)師考試復習常見疑難問題專業(yè)解答(二十五)

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　　「問題一」脾、肝、胰損傷的臨床特點與治療?

　　「解答」1.脾破裂：在各種腹部損傷中占40%-50%.是腹部內臟最容易受損的器官。

　　(1)臨床特點：

　　①有中央型破裂(破在脾實質深部)、被膜下破裂(破在脾實質周邊部)和真性破裂(破損累及被膜)等三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無明顯內出血征象。

　?、谂R床所見的85%為真性破裂，破裂部位多見于脾上極及膈面。有時在裂口對應部位有下位肋骨骨折的存在。出血量大，患者可迅速出現休克。如撕裂脾蒂，可造成未及搶救以致死亡。

　　(2)治療：在堅持“搶救生命第一，保留脾第二”的原則下，盡量保留脾臟。

　?、贌o休克或容 易糾正的一過性休克，影像學檢查(B超、CT)證實脾裂傷比較局限、表淺，無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴密觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細胞比容及影像學變化的條件下行非手術治療。

　?、谟^察中如發(fā)現繼續(xù)出血或發(fā)現有其他臟器損傷，應立即中轉手術。不符合非手術治療條件的傷員，應盡快剖腹探查，以防延誤。

　　③徹底查明傷情后明確可能保留脾者(主要是Ⅰ、Ⅱ 級損傷)，可根據傷情，采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結扎及部分脾切除等。

　?、芷⒅行牟克榱?，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴重者需迅速施行全脾切除術。為防止小兒日后發(fā)生OPSI，有主張可將1/3脾組織切成薄片或小塊埋入大網膜囊內進行自體移植。成人的OPSI發(fā)生率甚低，多無此必要。

　?、菰谝皯?zhàn)條件下或原先已呈病理性腫大的脾發(fā)生破裂，應行脾切除術。

　?、奁⒈荒は缕屏研纬傻难[和少數脾真性破裂后被網膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生延遲性脾破裂。一般發(fā)生在傷后兩周，也有遲至數月以后的。此種情況下應切除脾。

　　2.肝破裂：在各種腹部損傷中占15%-20%.右肝破裂多于左肝。

　　(1)臨床特點：

　?、儆兄醒胄推屏?破在肝實質深部)、被膜下破裂(破在肝實質周邊部)和真性破裂(破損累及被膜)等三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無明顯內出血征象。肝被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能，中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。

　?、诟纹屏押罂赡苡心懼缛烁骨?，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。

　?、鄹纹屏押笱河袝r可能通過膽管進入十二指腸而出現黑糞或嘔血。

　　(2)治療：處理肝破裂手術治療的基本要求是徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。肝火器傷和累及空腔臟器的非火器傷都應手術治療。其他的刺傷和鈍性傷則主 要根據傷員全身情況決定治療方案。血流動力學指標穩(wěn)定或經補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴密觀察下進行非手術治療。生命體征經補充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者，說明有繼續(xù)活動性出血，應盡早行剖腹探查手術治療：

　?、贂簳r控制出血，盡快查明傷情：開腹后發(fā)現肝破裂并有兇猛出血時，可用紗布壓迫創(chuàng)面暫時止血，同時用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血，以利探查和處理。常溫下每次阻斷的時間不宜超過30分鐘。 肝硬化等病理情況時，肝血流阻斷時間每次不宜超過15分鐘。若需控制更長時間，應分次進行。

　?、诟螁渭兛p合：探明肝破裂傷情后，應對損傷的肝進行清創(chuàng)，清創(chuàng)后應對出血點和斷裂的膽管逐一結扎。對于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊的病例，在清創(chuàng)后可將裂口直接予以縫合，應行傷口全層縫合，不留死腔。

　?、鄹蝿用}結扎術：如果裂口內有不易控制的動脈性出血，可考慮行肝動脈結扎。結扎肝總動脈最安全，但止血效果有時不滿意。結扎左肝或右肝動脈效果肯定，但手術后肝功能可能波動。結扎肝固有動脈有一定危險，故應慎用。

　　④肝切除術： 對于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴重的患者應施行肝切除術，但 不宜采用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術，而是在充分考慮肝解剖特點的基礎上做清創(chuàng)式肝切除術，即將損傷和失活的肝組織整塊切除，并應盡量多保留健康肝組織，切面的血管和膽管均應 予結扎。

　?、菁啿級K填塞法：對于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進行較大手術的患者，仍有一定應用價值。

　?、薷螕p傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂的處理：出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達80%，處理十分困難。通常需擴大 為胸腹聯合切口以改善顯露，采用帶蒂大網膜填塞后，用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。如此法無效，則需實行全肝血流阻斷(包括腹主動脈、肝門和肝上下方的下腔靜脈)后，縫補靜脈破 裂口。不論采用以上何種手術方式，外傷性肝破裂手術后，在創(chuàng)面或肝周應留置多孔硅膠雙套管行負壓吸引以引流出滲出的血液和膽汁。

　　3.胰腺損傷：在各種腹部損傷中占1%-2%，但因其位置深而隱蔽，故容易漏診，死亡率高達20%左右。

　　(1)臨床特點：

　?、僖认匍]合性損傷常系上腹部強力擠壓所致。

　?、谝认倨茡p或斷裂后，胰液可積聚于網膜囊內而表現為上腹部明顯壓痛和肌緊張;還可因膈肌受刺激而出現肩部疼痛。外滲的胰液經網膜孔或破裂的小網膜進入腹腔后，可很快引起彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網膜內未及時處理，日久可形成胰腺假性囊腫。

　?、垡认贀p傷所出現的內出血數量一般不大，所致腹膜炎在體征方面也無特異性，故術前診斷常需借測定診斷性腹腔穿刺液的淀粉酶含量來確定。尿淀粉酶也可升高。

　　(2)治療：處理高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應立即手術治療。手術的目的是止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷。凡在手術探查時發(fā)現胰腺附近后腹膜有血腫者，應將血腫切開探查。

　?、俦荒ね暾囊认俅靷?，僅做局部引流便可;

　　②胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線做褥式縫合修補;

　?、垡阮i、體、尾部的嚴重挫裂傷或橫斷傷，宜做胰腺近端縫合、遠端切除術;

　?、芤认兕^部嚴重挫裂或斷裂，為了保全胰腺功能，可結扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠端與空腸Roux-en-Y吻合術;

　?、菀阮^損傷合并十二指腸破裂者，可施行十二指腸憩室化手術。只有在胰頭嚴重毀損確實無法修復時才施行胰頭十二指腸切除。

　　各類胰腺手術之后，腹內均應留置引流物，因為胰腺手術后并發(fā)胰瘺的可能性很大。引流物不僅要做到引流通暢，還不能過早取出，膠管引流則應維持10天以上，因為有些胰瘺要在1周以后才逐漸表現出來。如發(fā)現胰瘺，應保證引流通暢，一般多可在4-6周內自愈，亦有拖延數月之久者，但很少需要再次手術。生長抑素可用于預防和治療外傷性胰瘺。另外，宜禁食并給予全胃腸外營養(yǎng)治療。

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　　「問題二」小腸，結、直腸損傷的臨床特點與治療?

　　「解答」1.小腸破裂

　　(1)臨床特點：發(fā)生機會較高，可在早期即產生明顯的腹膜炎，少數患者有氣腹。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現。

　　(2)治療：小腸破裂的診斷一旦確定，應立即進行手術治療。手術時要對整個小腸和系膜 進行系統(tǒng)細致的探查，系膜血腫即使不大也應切開檢查以免遺漏小的穿孔。手術方式以簡單修補為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時，則應采用部分小腸切除吻合術：

　?、倭芽谳^大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者;

　?、谛《文c管有多處破裂者;

　?、勰c管大部分或完全斷裂者;

　　④腸管嚴重挫傷、血運障礙者;

　?、菽c壁內或系膜緣有大血腫者;

　　⑥腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。

　　2.結腸破裂

　　(1)臨床特點：發(fā)病率較小腸為低，因結腸內容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎癥狀出現得較晚，但腹腔感染較嚴重。一部分結腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導致嚴重的腹膜后感染。

　　(2)治療：

　?、倭芽谛　⒏骨晃廴据p、全身情況良好的患者可以考慮一期修補或一期切除吻合(限于右半結腸);

　?、谄渌蟛糠只颊邞炔捎媚c造口術或腸外置術處理，待3-4個月后患者情況好轉時，再行關閉瘺口;

　?、蹖Ρ容^嚴重的損傷一期修復后，可加做近端結腸造口術，確保腸內容物不再進入遠端。

　　一期修復手術的主要禁忌為：

　?、俑骨粐乐匚廴?

　　②全身嚴重多發(fā)傷或腹腔內其他臟器合并傷，需盡快結束手術;

　　③伴有重要的其他疾病如肝硬化、糖尿病等。

　　3.直腸損傷

　　(1)臨床特點：損傷在腹膜反折之上，因直腸內容物液體成分少而細菌含量多，與結腸損傷一樣腹膜炎出現得較晚，但較嚴重;如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴重的直腸周圍感染，并不表現為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指檢可發(fā)現直腸內有出血，有時還可摸到直腸破裂口。

　　(2)治療：

　?、僦蹦c上段破裂，應剖腹進行修補，如屬毀損性嚴重損傷，可切除后端端吻合，同時行乙狀結腸雙筒造口術，2-3個月后閉合造口 ;

　?、谥蹦c下段破裂時，應充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散，并應施行乙狀結腸造口術，使糞便改道直至直腸傷口愈合。

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