2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第四節(jié)考點精講

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　　第三章 心律失常

　　第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常

　　一、房室交界區(qū)性期前收縮=交界性期前收縮

　　【概述】沖動起源于房室交界區(qū)，可前向和逆向傳導(dǎo)，分別產(chǎn)生提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波(都產(chǎn)生)。

　　【心電】1、逆行P波：①Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，P’波倒置。

　　[解] 診斷學(xué)P482,Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的+方向是下朝上的，P波逆?zhèn)魉缘怪?/p>

　?、谀嫘蠵波位于QRS波群：

　　A、之前：P’R間期<0.12秒。逆行P波還是比QRS波群先到了指定位置，還是先記錄到心房除極，再記錄到心室除極。但畢竟是雙向傳導(dǎo)，肯定比竇性時候的單向傳導(dǎo)快，所以P’R<0.12s.

　　B、同時：P’不可見，意指心電圖同時記錄到心房和心室除極。這兩個波同時到達指定部位，此時QRS掩蓋P’波→P’波看不到，但是QRS自己沒有畸形(稍高，掩蓋)。

　　C、之后：RP’間期<0.20秒。RP’指QRS波群起點到后面P’波起點的時間。QRS波先到了，起搏點更靠下。ST波是朝上的。

　　2、QRS波群：形態(tài)正常，當發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群形態(tài)可有變化。

　　● 至于逆行的P波是否還會再往下傳?

　　有可能，參見預(yù)激綜合征、非陣發(fā)性

　　【例子】見書P188

　　【診斷】1、QRS波提前到來，檢查P’R 間期或者P’R間期。

　　2、Ⅱ、Ⅲ、aVF的P波倒置(正常心電圖，只有aVR是向下的)

　　【治療】交界性期前收縮的代償多完全(即2P-3P’-4P=2×PP)通常無需治療。

　　二、房室交界區(qū)性逸搏與心律

　　【概念】逸搏：潛在起搏點(不表現(xiàn)自律性)→主導(dǎo)起搏點，帶動心臟跳動，而且還不是只跳一下。

　　V.S期前收縮：同→竇房結(jié)以外的組織帶動心臟跳動。

　　異→期前收縮：竇房結(jié)沒什么事，只是其他組織跳太快了。逸搏：竇房結(jié)掛了，其他的取而代之。

　　【條件】發(fā)生逸搏的條件：

　　1、 由于竇房結(jié)發(fā)放沖動頻率減慢，低于上述潛在起搏點的固有頻率;

　　2、 由于傳導(dǎo)障礙，竇房結(jié)沖動不能抵達潛在起搏點部位，潛在起搏點除極產(chǎn)生逸搏。

　　【心電】1、房室交界區(qū)性逸搏的頻率通常為40～60次/分。

　　2、長于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群

　　長PP的原理即是竇房結(jié)的沖動太慢了(阻滯的情況先不考慮)，即是說節(jié)率40~60的來由。逸搏的房室結(jié)帶出都是一群正常的QRS波。這可以反推回前面——P’波隱藏在QRS波中時的表現(xiàn)→QRS波只是掩蓋，沒有畸形。

　　3、P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后，亦可見到未下傳至心室的竇性P波：

　　● 原理見上。這里的P波消失是房室交界區(qū)性逸搏的主要特點。房室交界性的心律失常都是朝兩邊發(fā)射的，但是一般情況下都是節(jié)律高的帶動節(jié)律低的，如期前收縮。結(jié)間束不作為起搏點，只是當個傳導(dǎo)者，但是他自身自律性確實要高于房室交界區(qū)，一般是不往上面?zhèn)鞯?，除非結(jié)間束也病變到自律性下降。以上為個人理解。

　　● 未下傳的竇性P波， 即是常被忽略的第二種導(dǎo)致逸搏的原因引起的——傳導(dǎo)障礙→房室阻滯。

　　【概念2】房室交界區(qū)性心律：指房室交界區(qū)性逸搏連續(xù)發(fā)生形成的節(jié)律。

　　【心電2】1、正常下傳的QRS波群，頻率為40～60次/分。(數(shù)數(shù)要數(shù)QRS的個數(shù)，不能數(shù)P波)。

　　2、可有逆行P波或存在獨立的緩慢的心房活動，從而形成房室分離。房室分離時，心室率超過心房率。

　　【病因】房室交界區(qū)性逸搏或心律的出現(xiàn)，與迷走神經(jīng)張力↑、顯著的竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，并作為防止心室停搏的生理保護機制。

　　【臨床】查體時頸靜脈搏動可出現(xiàn)大的α波，第一心音強度變化不定。

　　【治療】一般無需治療。必要時可起搏治療。

　　三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速

　　【病因】直接：與房室交界區(qū)組織自律性↑或觸發(fā)活動(給力的后除極)有關(guān)。

　　根本：最常見的病因為洋地黃中毒。其他為下壁心肌梗死、心肌炎、急性風濕熱或心瓣膜手術(shù)后，偶見于正常人。

　　【特點】1、心動過速發(fā)作起始與終止時心率逐漸變化，有別于陣發(fā)性心動過速，故稱為“非陣發(fā)性”。(這里的非陣發(fā)指不突然，不是指它可以很持久，有點小連續(xù)期前收縮的味道。)

　　2、心率70～150次/分或更快，心律通常規(guī)則(有一個例外，見5、)。QRS波群正常。

　　3、自主神經(jīng)系統(tǒng)張力變化可影響心率快慢。(自主神經(jīng)=植物神經(jīng)，可分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。)

　　4、如心房活動由竇房結(jié)或異位心房起搏點控制，可發(fā)生房室分離。(不是我交界區(qū)管的，我就跟你不一致)

　　5、洋地黃過量引起者，經(jīng)常合并房室交界區(qū)文氏型傳導(dǎo)阻滯→心室律變得不規(guī)則。

　　【心電】1、頻率：70~150之間，律齊，逐漸變化。(光頻率就可以和交界區(qū)性逸搏區(qū)別)

　　2、交界區(qū)性心律失常的共同特征：逆行P波(之前，之中or隱匿，之后)

　　3、非陣發(fā)：不是一個兩個，不會維持太久。

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　　【例子】書P198

　　【治療】1、主要針對基本病因。通常能自行消失，假如患者耐受性良好，僅需密切觀察和治療原發(fā)疾病。

　　2、已用洋地黃者應(yīng)立即停藥，亦不應(yīng)施行電復(fù)律?？山o予鉀鹽、利多卡因或β受體阻滯劑治療。

　　3、其他患者可選用I A、I C與Ⅲ類(胺碘酮)藥物。

　　四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速(這里主要講房室結(jié)內(nèi)的折返性心動過速)

　　【概念】陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)=室上速：包含屬于不同發(fā)病機制、解剖上并非局限于房室結(jié)+其以上部位→(竇房結(jié)、心房、房室結(jié))不同類別的心動過速。

　　[心電]大多數(shù)室上速心電圖表現(xiàn)為QRS波群形態(tài)正常、RR間期規(guī)則的快速心律。

　　[機制]大部分窒上速由折返機制引起。

　　[分類]折返可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房：

　　1、 竇房折返性心動過速

　　2、 心房折返性心動過速。

　　3、 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速=AVNRT (最常見) 與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動過速

　　4、 利用隱匿性房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動過速。 2者占了90%

　　【病因】患者通常無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡均可發(fā)生。

　　【臨床】1、心動過速發(fā)作突然起始與終止，持續(xù)時間長短不一。

　　2、癥狀：心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥(心室率快→供血不足)、心絞痛、心力衰竭與休克者。

　　3、體檢心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。

　　【心電】1)心率150～250次/分，節(jié)律規(guī)則;

　　2)QRS波群形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS波群形態(tài)異常;

　　3)P波為逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置)，常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分(在前面的很少)，P波與QRS波群保持固定關(guān)系; (估計一來就是一大串，像加速的房室交界區(qū)性逸搏)

　　4)起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長→心動過速發(fā)作。(解釋見下)

　　【心電生理檢查】一般情況下的診斷很少動用它。能證實存在房室結(jié)雙徑路。

　　1、 房室結(jié)雙徑路：① β(快)路徑：傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長; (但傳遞時間+不應(yīng)期時間應(yīng)該還是比慢路徑短，正常的竇性沖動沿著它傳)

　?、?α(慢)路徑：傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。(前面還在慢慢傳，后面的已經(jīng)休息夠了，再來一個沖動，可以傳了，反正是慢傳，趕不上前面那個就行，說不定可以兩個沖動一起傳哦。)

　　最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速類型是通過慢路徑下傳，快路徑逆?zhèn)鳌?/p>

　　[機制] 房性期前收縮發(fā)生于適當時間：下傳時受阻于快徑路(因上次的竇性P波引起沖動的不應(yīng)期較長)→經(jīng)慢路徑前向傳導(dǎo)至心室，由于傳導(dǎo)緩慢→快路徑有時間恢復(fù)興奮性→沖動經(jīng)快路徑返回心房→單次心房回波，若反復(fù)折返→心動過速。由于整個折返回路局限在房室結(jié)內(nèi)，故稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。

　　2、 心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動過速;(你在中間起事，之后來回搞。我干脆就在前面提前弄下，重新制定規(guī)律)

　　3、心動過速開始幾乎一定伴隨著房室結(jié)傳導(dǎo)延緩(PR或AH間期延長，因為是沿著慢路徑走的嘛);

　　4、心房與心室不參與形成折返回路;(環(huán)形只圈在房室結(jié)內(nèi))

　　5、逆行激動順序正常，即位于希氏束鄰近的電極部位(指房室結(jié)內(nèi)最靠近希氏束的部位)最早記錄到經(jīng)快路徑逆?zhèn)鞯男姆侩娀顒印?意思是它傳到頭了，再回傳，回傳按相反的路徑)

　　【治療】 (一)急性發(fā)作期

　　1、心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法：

　?、?頸動脈竇按摩：患者取仰臥位，先行右側(cè)，每次5～10秒，切莫雙側(cè)同時按摩。

　　② Valsalva動作：深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動作。

　?、?其他：誘導(dǎo)惡心、將面部浸沒于冰水內(nèi)等方法。

　　[效果] 可使心動過速終止，但停止刺激后，有時又恢復(fù)原來心率。

　　2、心功能不佳，或者以上嘗試失?。?/p>

　　1)腺苷與鈣通道阻滯劑：

　　腺苷：首選，6～12mg快速靜注，起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使發(fā)生亦很快消失。

　　維拉帕米或地爾硫卓：如患者合并心力衰竭、低血壓或為寬QRS波心動過速，尚未明確室上性心動過速的診斷時，不應(yīng)選用鈣拮抗劑，宜選用腺苷靜注。

　　2)洋地黃與β受體阻滯劑：

　　洋地黃：靜注可終止發(fā)作。已較少應(yīng)用，但對伴有心功能不全患者仍作首選。(因為此時針對的是心功能不全，心動過速還是洋地黃比較好用，通吃。)

　　β受體阻滯劑：能有效終止心動過速，但應(yīng)避免用于失代償?shù)男牧λソ?收縮不夠了，開始離心性肥厚)、支氣管哮喘。短效制劑：艾司洛爾較為合適。

　　3)普羅帕酮：1～2mg/kg靜脈注射。

　　4)其他藥物：合并低血壓者可應(yīng)用升壓藥物(如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺)→血壓↑→反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動過速。但老年患者、高血壓、急性心肌梗死等禁忌。(只有合并低血壓的時候才可以這么做，不是用去甲，而是用去氧，這個東西對提高心率的作用比較小)

　　5)食管心房調(diào)搏術(shù)常能有效中止發(fā)作。

　　6)直流電復(fù)律當患者出現(xiàn)嚴重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)立即電復(fù)律。

　　● 急性發(fā)作以上治療無效亦應(yīng)施行電復(fù)律。但應(yīng)注意，已應(yīng)用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療。(容易導(dǎo)致頑固性室顫。)

　　(二) 預(yù)防復(fù)發(fā)

　　1、洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑(長效)、普羅帕酮。

　　2、導(dǎo)管消融技術(shù)已十分成熟，安全、有效且能根治心動過速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。

　　附：利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動過速

　　【概述】屬于陣發(fā)性室上性心動過速的一個較常見的類型。這類患者也存在房室旁路(見預(yù)激綜合征)，但是該旁路過速沒發(fā)作的時候就只允許室房逆向傳導(dǎo)而不具有房窒前傳功能，(逆?zhèn)鞯木蘼?，所以逆行P都是在QRS之后的，還有可能侵犯ST、T波)故心電圖無預(yù)激波形(在沒有發(fā)生心動過速的時候QRS波是正常的，沒有所謂的delta波和QRS、T波反向)，被稱為“隱匿性”旁路。當它發(fā)作心動過速被稱為正向房室折返性心動過速，這時它就和預(yù)激綜合征引發(fā)的心動過速是一摸一樣的了。

　　【心電】1、QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段或T波的起始部分。

　　2、本型心動過速發(fā)作時心室率可超過200次/分，心率過快時可發(fā)生暈厥。

　　【治療】與房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速相同。導(dǎo)管消融成功率高，首選。

　　【鑒別】預(yù)激綜合征的低端版本，有房室旁路，但是在沒發(fā)生心動過速的時候，基本不起作用，不會提前去激動心室，所以沒有預(yù)激波。

　　五、預(yù)激綜合征=Wolf-Parkinson-White綜合征= WPW綜合征

　　【概念】1、預(yù)激綜合征：指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。

　　2、心電圖的預(yù)激：指心房沖動提前激動心室的一部分或全體。

　　[解剖] 在房室正常傳導(dǎo)組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路 = Kent束。Kent束可位于房室環(huán)的任何部位。除Kent束外，尚有其他旁路：

　　①房-希氏束

　?、诮Y(jié)室纖維 三者心電圖表現(xiàn)各不相同，但是這里不強調(diào)，我們著重講

　　③分支室纖維 kent束。

　　[效果] 最常見的類型是通過房室結(jié)前向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路作逆向傳導(dǎo)，稱正向房室折返性心動過速。

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　　【病因】1、大多無其他心臟異常征象。可于任何年齡經(jīng)體檢心電圖或發(fā)作PSVT(室上速)被發(fā)現(xiàn)，以男性居多。但是以微觀到細胞學(xué)上來講估計還是有點問題的，就是旁路太牛逼了。

　　2、先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。

　　【臨床】預(yù)激本身不引起癥狀。

　?、?具有預(yù)激心電圖的人，心動過速的發(fā)生率為1.8%，其中大約80%心動過速發(fā)作為房室折返性心動過速

　?、?15%～30%為心房顫動

　?、?5%為心房撲動。

　　④ 頻率過于快速的心動過速(特別是持續(xù)發(fā)作心房顫動)，可惡化為心室顫動或?qū)е鲁溲孕牧λソ摺⒌脱獕骸?/p>

　　【心電】● 典型預(yù)激波形表現(xiàn)：(沒過速時的表現(xiàn))

　　1) 竇性心搏的PR間期<0.12秒;

　　[解] 旁路的傳導(dǎo)速度快(房室結(jié)幾乎是傳導(dǎo)系統(tǒng)里面最慢的，所以經(jīng)常被欺負。旁路有個特點，就是順傳跟房室結(jié)比快，逆?zhèn)骶吐?，心房沖動部分經(jīng)旁路快速下傳，提前到達旁路的心室端，激動鄰近心肌。這就是“預(yù)激”的由來。也是PR間期<0.12S的原因——被預(yù)激了。

　　2) 某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群>0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍(稱delta波)，終末部分正常;

　　[解] 預(yù)激的波先到了心室→心室提前激動and改變心室肌正常興奮順序→心電圖上QRS波群畸形，起始部分有預(yù)激波(δ波)。心房沖動的其余部分可沿正常途徑下傳，與旁路引起的心室激動合并形成心室融合波。

　　心室融合波的形態(tài)由正常與旁路的不應(yīng)期長短決定。正常通路不應(yīng)期長，或沖動大部沿旁路傳導(dǎo)，則QRS畸形明顯;旁路不應(yīng)期長，則心室融合波接近正常。

　　3) ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反。

　　正常情況下：ST-T波與QRS波群的方向是一致的，QRS表示除極，T波表示復(fù)極，加上除極是心內(nèi)膜→外膜，復(fù)極是心外膜→內(nèi)膜，所以負負得正，兩者的方向是一致的。

　　病理狀態(tài)下：因為QRS起始部位粗頓，即表示除極的時間延長，這樣本來除極方向沒變是心內(nèi)膜→心外膜，但是由于除極時間延長，原先除極的心肌開始復(fù)極，復(fù)極的方向變成了心內(nèi)膜→心外膜，所以QRS和T波的方向就相反了。

　　● 當預(yù)激綜合征合并發(fā)作心動過速的時候——與利用“隱匿性”房室旁路逆行傳導(dǎo)的房室折返性心動過速相同：

　　1)QRS波群正常(除非發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo))，逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段或T波的起始部分。(QRS終于解脫啦，從畸形變成不畸形)

　　2)本型心動過速發(fā)作時心室率可超過200次/分，心率過快時可發(fā)生暈厥。

　　3)不發(fā)作的時候，有典型的預(yù)激波形(PR短、QRS畸、T波反)。

　　● 大約5%的患者，折返路徑恰巧相反：經(jīng)旁路前向傳導(dǎo)、房室結(jié)逆向傳導(dǎo)，產(chǎn)生逆向房室折返性心動過速：

　　1)不發(fā)作的時候有典型預(yù)激波形表現(xiàn)(PR短、QRS畸、T波反)。

　　2)發(fā)作后P波消失，QRS波群增寬、畸形，此型極易與室性心動過速混淆，應(yīng)注意鑒別。

　　[解] 旁路傳的快且不應(yīng)期長，當傳到后面希氏束的時候，一下子加速搞出了QRS。這時候房室結(jié)慢逆?zhèn)鞑艅偢愠隽薖波，這個P波是被掩蓋的，(一起記錄到心房和心室除極，心房除極被掩蓋)，P波馬上又順著快路徑來了，這時上一個QRS還沒有完全消失，所以有這個情況——2個QRS波一起出現(xiàn)，產(chǎn)生了一個融合現(xiàn)象，也就是所謂的P波消失+增寬的、畸形的QRS波。

　　● 預(yù)激綜合征患者亦可發(fā)生心房顫動與心房撲動，若沖動沿旁路下傳(逆向折返性)，由于其不應(yīng)期短，會產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)樾氖翌潉印?/p>

　　1)不發(fā)作的時候有典型預(yù)激波形。 (預(yù)激的特點)

　　2)P波消失，QRS波群增寬，畸形。 (逆向房室折返性心動過速的特點)

　　3)QRS波完全由P波帶出來，所以心室率和房顫的差不多。

　　【分型】根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預(yù)激綜合征分成兩型：

　　A型：QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部;

　　B型：在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。

　　【心電生理檢查】①協(xié)助確定診斷;

　?、诖_定旁路位置與數(shù)目;

　?、鄞_定旁路在心動過速發(fā)作時，直接參與構(gòu)成折返回路的一部分或僅作為“旁觀者”;

　?、芰私獍l(fā)作心房顫動或撲動時最高的心室率;

　?、輰λ幬?、導(dǎo)管消融與外科手術(shù)等治療效果作出評價。

　　【治療】1)若患者從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無需給予治療。

　　2)如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。

　?、?預(yù)激綜合征患者發(fā)作正向房室折返性心動過速→同房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速：

　　刺激迷走神經(jīng)→無效→首選藥物為腺苷或維拉帕米靜脈注射，也可選普羅帕酮。

　　洋地黃縮短旁路不應(yīng)期使心室率加快，因此不應(yīng)單獨用于曾經(jīng)發(fā)作心房顫動或撲動的患者。

　?、?預(yù)激綜合征 + 心房撲動 + 顫動→暈厥or低血壓→電復(fù)律。

　　治療藥物→宜選擇延長房室旁路不應(yīng)期的藥物，如普魯卡因胺或普羅帕酮。

　　● 應(yīng)當注意，靜注利多卡因與維拉帕米會加速預(yù)激綜合征合并心房顫動患者的心室率。假如心房顫動的心室率已很快，靜脈注射維拉帕米甚至會誘發(fā)心室顫動。 (維拉帕米也是有危險的，所以腺苷是最牛逼的)

　?、?經(jīng)導(dǎo)管消融旁路→根治→為首選，其適應(yīng)證是 總結(jié)版見賀銀成P537

　　A、 心動過速發(fā)作頻繁者;

　　B、 心房顫動或撲動經(jīng)旁路快速前向傳導(dǎo)，心室率極快，旁路的前向傳導(dǎo)不應(yīng)期短于250ms者;

　　C、 藥物治療未能顯著減慢心動過速時的心室率者。

　　【預(yù)防】預(yù)防心動過速復(fù)發(fā)可選用β受體阻滯劑或維拉帕米。普羅帕酮或胺碘酮也可預(yù)防心動過速復(fù)發(fā)。

　　【總結(jié)】房室結(jié)的異常都是有一個結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的：房室結(jié)雙徑路、房室旁路。

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