2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第五節(jié)考點(diǎn)精講

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　　第三章 心律失常

　　第五節(jié) 室性心律失常

　　一、室性期前收縮——最常見的心律失常。

　　【病因】1、正常人：發(fā)生率∝年齡。

　　2、心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)。

　　3、洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。

　　4、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂等)、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)。

　　5、臨床上室性期前收縮常見于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

　　【臨床】輕重不一：無癥狀→心悸→失重感or代償間歇后有力的心臟搏動。

　　聽診時，窒性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，(完全性代償間歇)室性期前收縮之第二心音強(qiáng)度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱或消失。頸靜脈可見正常或巨大的α波。

　　【心電】1.提前發(fā)生的QRS波群時限>0.12秒、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS主波方向相反。

　　[解] ① QRS>0.12s，說明除極很慢，這就解釋了寬大畸形和T波相反的原因。除極慢的原因，個人猜測是因為A、室性期前收縮要逆?zhèn)鞯椒渴医Y(jié)，再通過房室結(jié)的折返回來激動其他心肌

　　B、室性期前收縮的點(diǎn)先把自己這邊的都差不都心肌激動完了，通過室間隔才激動另外一邊的心肌。(人家不是有意突出先后，實在是自己這邊是浦肯野纖維快速傳遞的，而通過室間隔是通過心室肌傳遞，這個明顯很慢)

　　∴ 它除極時間比較久，表現(xiàn)相當(dāng)?shù)幕巍?/p>

　　② 按理說室性期前收縮雖然發(fā)生較早，但是有房室結(jié)的阻攔，不應(yīng)該影響到竇性P的形成。然而，我們通常觀察到的室性期前收縮是沒有P波的，這是因為，QRS的時限太久了，掩蓋了P波。P波下傳，但是遇到不應(yīng)期。(反推：室性期前收縮的前面不可能看到正常P波，有P波了，那它肯定傳下來產(chǎn)生正常的QRS啦，怎么還會有什么期前收縮的寬大畸形的QRS波形。如果遇到真有寬大畸形的QRS波前面有P波，那只有一個情況——房室分離：P波傳不下來，剛好在寬大畸形的QRS前面)

　　2.室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期(稱為配對間期)恒定。

　　3.室性期前收縮很少能逆?zhèn)餍姆?，提前激動竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動發(fā)放節(jié)律未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇，即2P-3P’-4P=2×PP。

　　● 如果室性期前收縮恰巧插入兩個竇性搏動之間，不產(chǎn)生室性期前收縮后停頓，稱為間位性室性期前收縮。

　　4.室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)：

　　[概念] 1)二聯(lián)律：指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮; (1正常+1期前)

　　2)三聯(lián)律：每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮; (2正常+1期前)

　　3)成對室性期前收縮：連續(xù)發(fā)生兩個室性期前收縮稱。

　　4)室性心動過速：連續(xù)三個或以上室性期前收縮稱。

　　5)同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)相同者，為單形性室性期前收縮;形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮。

　　5.室性并行心律：(一大串規(guī)律起搏的，不受竇性起搏影響的室性期前收縮)

　　[概念] 室性并行心律：指心室的異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動，并能防止竇房結(jié)沖動入侵。

　　● 不是說每一下都跟竇性杠上了，不讓竇性下來。而是說竇性的走竇性的，再加上我室性的走室性的。注意這不是房室分離，因為竇性的P波還是可以下傳到心室去的，相當(dāng)于在竇性心電圖上面，加上由規(guī)則室性收縮組成的規(guī)律沖動。

　　● 例子見書P206

　　[心電] ① 異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定;但是間隔時間一般較恒定。(書中的例子都是1720ms)

　?、?長的兩個異位搏動之間距，是最短的兩個異位搏動間期的整倍數(shù);

　?、?當(dāng)主導(dǎo)心律(如竇性心律)的沖動下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動幾乎同時抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合

　　波，其形態(tài)介于以上兩種QRS波群形態(tài)之間。

　　6. 例子見書P205

　　【治療】(一) 無器質(zhì)性心臟病

　　1、無明顯癥狀→不必藥物治療，但是它常是先兆，要警惕變癥。

　　2、癥狀明顯→① 以消除癥狀為目的。耐心解釋，減輕患者焦慮與不安。

　　② 避免誘發(fā)因素，如吸煙、咖啡、應(yīng)激等。

　?、?藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。

　　● 二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體阻滯劑。

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　　(二) 急性心肌缺血

　　● 過去的理論：期前收縮是急性心肌梗死的先兆，急性心肌梗死在發(fā)病開始的24小時內(nèi)→易發(fā)致死性的心室顫動。這里的期前收縮尤其指：

　　1、 頻發(fā)性室性期前收縮(每分鐘超過5次);

　　2、 多源(形)性室性期前收縮;

　　3、 成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮;

　　4、 室性期前收縮落在前一個心搏的T波上(R-on-T) 例子見書P206

　　→→→早期靜注利多卡因。 現(xiàn)在已經(jīng)不主張了，就算它梗死了，早期把梗死給通了就行。

　　● If急性心肌梗死+ 竇性心動過速+ 室性期前收縮→β受體阻滯劑。

　　● If (急性肺水腫or嚴(yán)重心力衰竭)+ 室性期前收縮→改善血流動力學(xué)障礙，同時注意有無洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂)。

　　(三) 慢性心臟病變——心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮：

　　1、I A類抗心律失常藥→有效，但是增加總死亡率和猝死率。(治標(biāo)不治本)

　　2、β受體阻滯劑→無效，但是降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。(治本不治標(biāo))

　　二、室性心動過速=室速。

　　【病因】1、各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長QT綜合征等。

　　2、室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。

　　【癥狀】1、非持續(xù)性室速(發(fā)作時間短于30秒，能自行終止)的患者通常無癥狀。

　　2、持續(xù)性室速(發(fā)作時間超過30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止)常伴有明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。

　　【體征】聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化。

　　● 如發(fā)生完全性室房分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常變化，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大α波。

　　● 當(dāng)心室搏動逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的α波。

　　【心電】1)3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn);

　　2)QRS波群形態(tài)畸形，時限>0.12秒;ST-T波方向與QRS波群主波方向相反;

　　[解]見上室內(nèi)性期前收縮。

　　3)心室率通常為100～250次/分;心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則;

　　4)心房獨(dú)立活動與QRS波群無固定關(guān)系，形成室房分離;偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房;

　　5)通常發(fā)作突然開始;

　　6)心室奪獲與室性融合波——確立室速的重要依據(jù)。

　　① 室速發(fā)作時少數(shù)室上性沖動可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲，表現(xiàn)為在P波之后，提前發(fā)生一次正常的QRS波群(完全奪獲了心室，不用逆?zhèn)髟诨貍?，所以QRS也正常了，PR間期沒有長短的限定，因為房室都已經(jīng)分離，就看誰力猛，猛的就占有心室。奪獲挽救世界，變正常)。

　?、?室性融合波的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位心室搏動之間，意義為部分奪獲心室，室上性和室性同時發(fā)生。

　　7)全部心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。

　　8)例子見書P207、208

　　【分類】1、單形性室速：室速發(fā)生時QRS波群形態(tài)單一。

　　2、多形性室速：室速發(fā)生時QRS波群形態(tài)多樣。

　　3、雙向性室速：室速發(fā)生時QRS波群方向呈交替變換者。

　　【鑒別】1)室速V.S.室上性心動過速+ 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

　　室上速+室差傳：①每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始;

　?、赑波與QRS波群相關(guān)，通常呈1：1房室比例;(房室分離)

　　③刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速。

　　2)室速V.S.預(yù)激綜合征+ 房顫

　　預(yù)激綜合征+ 房顫：心動過速在未應(yīng)用藥物治療前，QRS時限超過0.20秒、寬窄不一，心律明顯不規(guī)則，心率超過200次/分。(預(yù)激+房顫：沒有P波，心律不規(guī)則，不發(fā)作的時候有預(yù)激波形。室速房室分離，但是可以看到P波，心律稍規(guī)則)

　　【心電生理檢查】1、區(qū)別室上速和室速度。

　　1)若能在心動過速發(fā)作時記錄到希氏束波(H)，分析希氏束波開始至心室波(V)開始的間期(HV間期)：

　　● 室上速→HV間期應(yīng)≥竇性心律時的HV間期(房室雙路徑用慢路徑下傳，有房室旁路的卻多也還是用較慢的房室結(jié)下傳，不用快的旁路)

　　● 室速→HV間期<竇性HV間期或為負(fù)值(因心室沖動通過希氏束-普肯耶系統(tǒng)逆?zhèn)?。

　　2)心動過速發(fā)作期間，施行心房超速起搏，如果隨著刺激頻率的增加，QRS波群的頻率相應(yīng)增加，且形態(tài)變?yōu)檎?奪獲現(xiàn)象)→原有的心動過速為室速。

　　2、誘發(fā)與終止持續(xù)性單形性室速，用作射頻消融的治療時的標(biāo)準(zhǔn)。

　　【治療】原則：1、有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對性治療;

　　2、無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動力學(xué)影響，處理的原則同室性期前收縮(見P14)

　　3、持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給予治療。

　　方法：(一) 終止室速發(fā)作

　　1、 無顯著的血流動力學(xué)障礙→靜注利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續(xù)滴注。

　　靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。

　　無效時→選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。

　　2、已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。

　　● 洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。

　　3、持續(xù)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動過速

　　● 注意有時會使心率加快，室速惡化轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭踊蝾潉印?/p>

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　　(二) 預(yù)防復(fù)發(fā)

　　1、糾正誘因：缺血、低血壓、低血鉀、充血性心力衰竭、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2、藥物預(yù)防，小心長期使用的毒副作用：

　?、匍L期應(yīng)用普魯卡因胺→藥物性紅斑狼瘡。

　?、谧笫夜δ懿蝗?rarr;氟卡尼與丙吡胺。

　?、坌募」Ｋ篮?rarr;氟卡尼、恩卡尼和莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)。

　　④普羅帕酮→心臟驟停存活者的死亡率↑。

　　⑤ QT間期延長的患者優(yōu)先選用ⅠB類藥物如美西律(慢心律)、β受體阻滯劑也可考慮。

　　⑥β受體阻滯劑→心肌梗死后猝死發(fā)生率↓(降低交感神經(jīng)活性and改善心肌缺血實現(xiàn))

　?、甙返馔?rarr;心肌梗死后or充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死的發(fā)生率↓。

　　⑧維拉帕米可預(yù)防維拉帕米敏感性室速(通常無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏)

　　⑨除顫器、射頻消融等。

　　附：特殊類型的室性心動過速

　　(一) 加速性心室自主節(jié)律=緩慢型室速

　　【機(jī)制】與心室自律性增加有關(guān)。

　　【心電】1、連續(xù)發(fā)生3～10個起源于心室的QRS波群(增寬畸形)，心率常為60～110次/分。

　　2、心動過速的開始與終止呈漸進(jìn)性，跟隨于一個室性期前收縮之后or當(dāng)心室起搏點(diǎn)加速至超過竇性頻率時發(fā)生。

　　3、由于心室與竇房結(jié)兩個起搏點(diǎn)輪流控制心室節(jié)律，融合波常出現(xiàn)于心律失常的開始與終止時，心室奪獲亦很常見。

　　4、例子見書P209

　　【病因】心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術(shù)、心肌病、風(fēng)濕熱與洋地黃中毒。

　　【臨床】發(fā)作短暫或間歇。患者一般無癥狀，亦不影響預(yù)后。

　　【治療】通常無需抗心律失常治療。

　　(二) 尖端扭轉(zhuǎn)型室速

　　【概述】尖端扭轉(zhuǎn)是多形性室性心動過速的一個特殊類型，因發(fā)作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)得名。

　　【心電】1、頻率200～250次/分。

　　2、QT間期(PR=P起點(diǎn)→QRS起點(diǎn)。QT=QRS起點(diǎn)→T終點(diǎn))通常超過0.5s。U波顯著(低鉀)。

　　3、例子見書P210

　　【形成】1)當(dāng)室性期前收縮發(fā)生在舒張晚期、落在前面T波的終末(R-on-T)部可誘發(fā)室速。

　　2)在長-短周期序列之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

　　3)尖端扭轉(zhuǎn)型室速亦可進(jìn)展為心室顫動和猝死。

　　【鑒別】臨床上，無QT間期延長的多形性室速亦有類似尖端扭轉(zhuǎn)的形態(tài)變化，但并非真的尖端扭轉(zhuǎn)，兩者的治療原則完全不同：尖端替扭轉(zhuǎn)型的室速，不能用抗心律失常藥物處理，而以上的這種“酷似型尖端扭轉(zhuǎn)”可以按照單形性室速來處理，給予抗心律失常藥物。

　　【病因】先天性、電解質(zhì)紊亂(如低鉀血癥、低鎂血癥)、抗心律失常藥物(如ⅠA類或Ⅲ類)、吩噻嗪和三環(huán)類抗抑郁藥、顱內(nèi)病變、心動過緩(特別是第三度房室傳導(dǎo)阻滯)等。

　　【治療】1、應(yīng)努力尋找和去除導(dǎo)致QT間期延長的病因和停用有關(guān)藥物。首先給予靜脈注射鎂鹽，I A類或Ⅲ類藥物→QT間期更加延長，故不宜應(yīng)用。

　　2、臨時心房或心室起搏。起搏前可先試用異丙腎上腺素或阿托品。利多卡因、美西律或苯妥英鈉等常無效。

　　3、先天性長QT間期綜合征→β受體阻滯劑。

　　4、基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者→起搏治療+β受體阻滯劑。

　　5、藥物治療無效者，可考慮左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，或置入埋藏式心臟復(fù)律除顫器。

　　三、心室撲動與心室顫動

　　【概述】心室撲動與顫動為致命性心律失常。

　　【病因】1、缺血性心臟病。

　　2、抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物

　　3、嚴(yán)重缺氧、缺血。

　　4、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率

　　5、電擊傷等亦可引起。

　　【心電】心室撲動→正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300次/分(通常在200次/分以上)，有時難與室速鑒別。

　　[解]與室速的鑒別，室撲完全沒有P波，室速可以發(fā)生房室分離而呈現(xiàn)P波的樣子。室速的特點(diǎn)：房室分離，心室奪獲，心室融合波。

　　● 例子見書P211

　　心室顫動→波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。

　　●例子見書P211

　　【形成】急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動，可由于舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉印?即所謂R-on-T現(xiàn)象)。

　　【臨床】意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。(沒有有效的泵血)

　　【預(yù)后】伴隨急性心肌梗死發(fā)生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原發(fā)性心室顫動，預(yù)后較佳，搶救存活率較高，復(fù)發(fā)率很低。

　　非伴隨急性心肌梗死(看來心肌梗死這時變成了好事啊)的心室顫動，一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高，達(dá)20%～30%。

　　【治療】同“心臟驟停與心臟性猝死”。

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