2017年臨床助理醫(yī)師考試心血管系統(tǒng)第三章第八節(jié)考點精講
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第三章 心律失常
第八節(jié) 心律失常的介入治療和手術(shù)治療
一、心臟電復(fù)律、電除顫
【機制】1、將一定強度的電流通過心臟→全部或者大部分心肌在瞬間除極,然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律,通常是竇房結(jié)。
2、室顫的時候無心動周期可言,可以隨時除顫。
3、心復(fù)律則不同于除顫。放電時需要和心電圖的R波同步,以避開心室的易損期。電復(fù)律在心室的易損期放電可能導(dǎo)致室顫。
● 心室易損期位于T波頂峰錢20~30ms。主要用于除室顫外的快速型心律失常。
【種類】1)交流和直流電除顫
交流很快廢用,直流能在非常短的時間內(nèi)放出很高的電能??梢栽O(shè)置與R波同步,反復(fù)電極對心肌損傷小。
2)體外體內(nèi)電復(fù)律和電除顫
● 體外的見下介紹。
● 體內(nèi)的只是在心臟手術(shù)或者急診開胸?fù)尵鹊幕颊呱砩蠎?yīng)用:一個電極板置于右心室面,一個電極板置于心尖部。電能小,可反復(fù)電擊。
3)同步電復(fù)律與肺同步電除顫
電復(fù)律:除顫器一般都設(shè)有同步裝置,保證電流正好與R波同步,即電流刺激落在心室肌絕對不應(yīng)期上。
電除顫:運用于室顫、快速的室性心動過速,預(yù)激綜合征合并房顫(此時心率快,QRS波大,開同步模式不識別,不放電,所以要把同步模式關(guān)掉。)
4)經(jīng)食管內(nèi)低能量電復(fù)律
優(yōu)點:避開了阻抗較大的胸壁和心外阻抗,所需的電能較小,患者不需要麻醉即可耐受,同時皮膚燒傷可避免。
缺點:安放位置在食管里……
5)經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律
優(yōu)點:同上還可以兼做起搏,程序刺激和電復(fù)律之用。方法為在X線透視下將導(dǎo)管電極通過肘前或者頸靜脈插入右心。主要僅適用于心內(nèi)電生理檢查中發(fā)生的房顫。
6)植入式心臟復(fù)律除顫器
埋藏于胸大肌和胸小肌之間,具備功能有:抗心動過速(緩)起搏,低能電轉(zhuǎn)復(fù),高能電除顫。
【適應(yīng)證】參見賀銀成P536
1、 惡性室性心律失常
● 不能轉(zhuǎn)復(fù)或者轉(zhuǎn)復(fù)后易復(fù)發(fā),要看看是不是有缺氧、水電解質(zhì)紊亂和酸堿不平衡,靜脈注射利多卡因,胺碘酮可提升轉(zhuǎn)復(fù)成功率。
● 對于心室顫動波較纖細(xì)的,可靜脈注射腎上腺素,使顫動波變大,易于轉(zhuǎn)復(fù)。
● 減低轉(zhuǎn)復(fù)成功率的主要因素是時間延誤。
2、心房顫動——近期發(fā)生的心室率較快的房顫
① 心房顫動病史<1年,既往竇性心率不低于60次/分。
?、?心房顫動后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者。
③ 心房顫動伴心室率較快且藥物控制不佳者
?、?原發(fā)病(如甲亢)已經(jīng)得到控制,心房顫動仍持續(xù)存在者。
⑤ 風(fēng)心病瓣膜置換或者修復(fù)后3~6個月以上,先心病修補術(shù)后2~3個月以上仍有心房顫動者。
⑥ 預(yù)激綜合征伴發(fā)心室率快的心房顫動應(yīng)該首先選擇電復(fù)律。
以下不適宜:
?、?病情危急且不穩(wěn)定。
?、?心房顫動發(fā)生前心室率緩慢,疑診病竇綜合征或者心室率可以用藥物控制者
?、?洋地黃中毒引起心房顫動。
④ 不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物。
3、心房撲動
心房撲動當(dāng)以1:1比例下傳的時候,心室率極快,會危及生命。最佳適應(yīng)證,電復(fù)律成功率近100%。
4、室上性心動過速
一般情況下不適用電復(fù)律,當(dāng)藥物處理無效,或者出現(xiàn)血流動力學(xué)影響的時候,如低血壓時候應(yīng)用電復(fù)律。
【禁忌癥】除以上房顫外還可參見賀銀成P536
【操作】1、患者準(zhǔn)備
檢查:電解質(zhì),肝腎功能檢查,抗凝治療者凝血酶原時間檢查,電復(fù)律前6小時禁食(避免過程中發(fā)生惡心嘔吐)?;颊哒诜醚蟮攸S類藥物,應(yīng)在復(fù)律前停服24~48小時。
2、設(shè)施
除顫器,復(fù)蘇設(shè)施,陽氣,吸引器,急救箱,血壓和心電監(jiān)護(hù)設(shè)備。
3、麻醉
室顫至意識喪失就不用麻醉了,其余都要用快速,安全,有效的麻醉。用藥為丙泊酚和咪達(dá)唑侖。
4、操作技術(shù)要點
● 連接除顫器和心電圖監(jiān)測儀,選擇一個R波高聳的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行示波觀察。涂導(dǎo)電糊。
● 電極安放:一電極置于胸骨右緣第2,3肋間(心底部)。另一個電極置于心尖部。兩個電極之間距離不應(yīng)小于10cm,電極安放要緊貼皮膚,并有一定的壓力。
● 準(zhǔn)備放電時,操作人員和其他人員不應(yīng)再接觸患者,病床以及同患者相連的儀器。
● 電復(fù)律后應(yīng)立即進(jìn)行心電監(jiān)測,并嚴(yán)密觀察患者的心率,心律,血壓,呼吸和神志。
【能量選擇】1、心房顫動 100~200J
2、室性心動過速 100~200J
3、心房撲動 50~100J
4、心室顫動 200~360J
5、室上性心動過速 100~150J
【并發(fā)癥】誘發(fā)各種心律失常,出現(xiàn)急性肺水腫,低血壓,體循環(huán)栓塞,肺動脈栓塞,血清心肌酶↑,皮膚燒傷。
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二、埋藏式心臟復(fù)律除顫器ICD
【功能】1、除顫,復(fù)律
2、抗心動過速起搏,抗心動過緩起搏。
【適應(yīng)證】參見賀銀成P536
①非一過性或者可逆性原因引起的室速或者室顫所致的心臟驟停,自發(fā)的持續(xù)性室速。
?、谠虿幻鞯臅炟剩谛碾娚頇z查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性室速或室顫,藥物治療無效,不能耐受,或不可取。
?、郯榘l(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左心室功能不良的非持續(xù)性室速或室顫,不能被I類抗心律失常藥物所抑制。
ICD隨訪:術(shù)后第一年,2~3個月一次。后半年一次。隨訪內(nèi)容為ICD工作狀態(tài)的測試、有關(guān)功能參數(shù)的設(shè)置。
三、心臟起搏治療
【概述】通過發(fā)放一定形式的電脈沖,刺激心臟→激動和收縮。即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo),以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。
【發(fā)展】單腔VVI起搏器→生理性起搏。
緩慢性心律失常→快速性心律失常、心力衰竭
【目的】通過不同的起搏方式糾正心率和心律失常,以及左右心室的協(xié)調(diào)收縮,提高患者的生存質(zhì)量,減少死亡率。
【補充】過緩的心律失常也可并發(fā)或者引發(fā)室顫等。如慢快綜合征可表現(xiàn)為房顫+嚴(yán)重過緩心律。QT延長導(dǎo)致多形性室速、室顫。
【適應(yīng)證】參見賀銀成P536
?、?伴有臨床癥狀的任何水平的完全或者高度房室傳導(dǎo)阻滯。
?、?束支-分支水平阻滯,間歇發(fā)生二度II型房室阻滯,有癥狀者。
在觀察過程中組織程度進(jìn)展,H-V間期>100ms,即使無癥狀者。
?、?病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯,心室率經(jīng)常低與50次/分,有明確的臨床癥狀。
或者間歇發(fā)生心室率<40次/分,或者有長達(dá)3秒的RR間隔,即使無癥狀者。
?、?由于頸動脈竇過敏→心率↓,伴有明顯癥狀者。
● 血管反應(yīng)所致的血壓降低,起搏器不能治療。
?、?有竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯,因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時,為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣?,?yīng)當(dāng)植入起搏器。
【類型】NBG起搏器代碼——例子見下【方式】
第一位 起搏心腔 |
第二位 感知心腔 |
第三位 感知后反應(yīng)方式 |
第四位 程控功能 |
第五位 其他 |
|
O 無 |
O 無 |
O 無 |
略 |
A 心房 |
A 心房 |
I 抑制 |
P 簡單程控 |
|
V 心室 |
V 心室 |
T 觸發(fā) |
M 多項程控 |
|
D 心房+心室 |
D 心房+心室 |
D 雙重(I+T) |
C 遙測 |
|
S 心房or心室 |
S 心房or心室 |
|
R 頻率調(diào)整 |
臨床上根據(jù)點擊導(dǎo)線植入的部位分為:
①單腔起搏器:常見的有VVI起搏器(電極導(dǎo)線放在右室心尖部)和AAIA起搏器(電極導(dǎo)線放置在右心耳)
?、陔p腔起搏器:植入的兩支電極導(dǎo)線常分別放置在右心耳(心房)和右室心尖部(心室),進(jìn)行房室順序起搏。
③三腔起搏器:分為雙房+右室(適用于存在房間傳導(dǎo)阻滯合并發(fā)房顫的患者)和右房+雙室的三腔起搏(適用于某些擴(kuò)張型心肌病,頑固性心力衰竭協(xié)調(diào)房室以及室間活動,改善心功能。)
【方式】1、VVI方式:
[概述] 該起搏器起搏的是心室,感知的是自身心室信號,自身心室信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。最基本的心臟起搏方式。
[適癥] ①一般性的心室率緩慢,無器質(zhì)性心臟病,心功能良好者。
?、陂g歇性發(fā)生的心室率緩慢以及長RR間隔。
[禁癥] ①起搏時血壓下降20mmHg以上
?、谛墓δ艽鷥敳涣?。
?、燮鸩骶C合征:因VVI起搏干擾了房室順序收縮、室房逆?zhèn)?rarr;心排血量↓等→相關(guān)癥狀群。
2、AAI方式:
[概述] 起搏的是心房,感知的是自身心房信號,自身心房信號被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。還可以將起搏頻率根據(jù)患者需要進(jìn)行調(diào)整,即頻率適應(yīng)性起搏功能(R)。屬于生理性起搏→保持房室順序收縮。
[適癥] 房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。
[禁癥] ①有房室傳導(dǎo)障礙,包括有潛在發(fā)生可能者(用心房調(diào)搏檢查)
?、诼苑款?/p>
3、DDD方式=房室全能型
[概述] 起搏的是心房、心室,感知的是自身心房、心室信號,自身心房、心室信號被感知后抑制或者觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期發(fā)放一次脈沖。功能最完善(全能)。
[適癥] 房室傳導(dǎo)阻滯伴或者不伴竇房結(jié)功能障礙。
[禁癥] 慢性房顫-房撲。
4、頻率自適(R)方式:
[概述] 感知體動、血pH判斷機體對心排血量的需要而自動調(diào)節(jié)起搏頻率→機體運動耐量↑。
[適癥] 需要從事中至重度體力活動者??筛鶕?jù)具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。
[禁癥] 但心率加快后心悸等癥狀加重,或誘發(fā)心力衰竭、心絞痛癥狀加重者,不宜應(yīng)用頻率自適應(yīng)起搏器。
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【選用原則】①竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者,以AAI方式最好;
?、谕耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者,以VDD方式最好;
?、鄹]房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者,DDD方式最好;
?、苄枰獜氖轮兄林囟润w力活動者,考慮加用頻率自適應(yīng)功能。
【調(diào)節(jié)】埋藏在體內(nèi)的起搏器,可以在體外用程序控制器改變其工作方式及工作參數(shù)??梢愿鶕?jù)機體的具體情況,制定一套最適合的工作方式和工作參數(shù),使起搏器發(fā)揮最好的效能。不過有些故障還是要開胸的。
四、導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常
【概念】射頻電能:一種低電壓高頻(30kHz~1.5MHz)電能。
射頻消融:通過導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能,在儀器導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能→熱能,達(dá)到一定溫度(46~90℃)后→特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死(損傷直徑7~8mm,深度3~5mm),自律性和傳導(dǎo)性能均發(fā)生改變→心律失常得以根治。操作過程不需全身麻醉。
【適應(yīng)證】參見賀銀成P537
?、?預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動和快速心室率;
?、?房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性心動過速(特發(fā)性室速)呈反復(fù)發(fā)作性,或合并有心動過速心肌病,或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;
?、?發(fā)作頻繁、心室率不易控制的典型房撲;
?、?發(fā)作頻繁、心室率不易控制的非典型房撲;
?、?發(fā)作頻繁,癥狀明顯的心房顫動;
?、?不適當(dāng)竇速合并心動過速心肌病;
⑦ 發(fā)作頻繁和(或)癥狀重、藥物預(yù)防發(fā)作效果差的心肌梗死后室速。
【并發(fā)癥】導(dǎo)管射頻消融可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為誤傷希氏束→二度or三度房室傳導(dǎo)阻滯;心臟穿孔→心臟壓塞等,但發(fā)生率極低。
五、快速性心律失常的外科治療
【具體】直接術(shù)式:切除、隔離、離斷參與心動過速生成、維持與傳播的組織,保存或改善心臟功能。
間接術(shù)式:室壁瘤切除術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)和矯正瓣膜關(guān)閉不全或狹窄的手術(shù),左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)等。 (一) 室上性快速性心律失常
1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速→射頻消融取代
2.房室旁路參與的房室折返性心動過速→射頻消融取代,極少數(shù)旁路所處位置深藏,消融失敗→手術(shù)治療。
3.心房顫動→胸腔鏡技術(shù)取代。
(二) 室性心動過速
[知識點]
1、室速的主要病因為冠心病,主要見于心肌梗死后,無論體表心電圖的表現(xiàn)如何,室速的起源點大多位于左室或室間隔的左室面。
2、間接手術(shù)方式→可獲60%成功率。直接術(shù)式成功的關(guān)鍵在于能否準(zhǔn)確定位。術(shù)前與術(shù)中應(yīng)作心電生理檢查,發(fā)作室性心動過速時記錄到最早電活動的部位→心動過速的起源點,借助標(biāo)測引導(dǎo)施行心內(nèi)膜切除(包括心內(nèi)膜冷凍或激光技術(shù)),盡量保留心肌收縮功能,提高手術(shù)治療的成功率。
3、非冠心病引起的室速的起源點可位于左室或右室,取決于原有心臟病變。
手術(shù)治療方式包括單純病灶切除或?qū)⒂沂矣坞x壁與心臟的其余部分隔離。
4、長QT間期綜合征患者可行左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。某些二尖瓣脫垂患者合并室速,施行瓣膜置換術(shù)后可消除發(fā)作。
例題:
1、終止房撲最有效的方法是
A: 直流電復(fù)律
B: 藥物治療
C: 射頻導(dǎo)管消融
D: 食管心房調(diào)搏超速抑制
E: 刺激頸動脈竇
標(biāo)準(zhǔn)答案:A
答案解析:
2、室速最常見于下列哪種器質(zhì)性心臟病
A: 冠心病心肌梗死
B: 心力衰竭
C: 心瓣膜病
D: 二尖瓣脫垂
E: 心肌病
標(biāo)準(zhǔn)答案:A
答案解析:
3、預(yù)激合并房顫可使用下列哪種藥物
A: 洋地黃
B: 維拉帕米
C: 利多卡因
D: 胺碘酮
E: 以上均不是
標(biāo)準(zhǔn)答案:D
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