2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第九單元胸腔積液考點(diǎn)精講

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　　第九單元 胸腔積液

　　正常胸液的平衡：

　　正常人約3-15ml在呼吸中起潤(rùn)滑作用，其生成和吸收是動(dòng)態(tài)平衡的;壁層胸膜膠體滲透壓-34、靜水壓30(-4);臟層胸膜體滲透壓-34、靜水壓11(-23);胸腔液體滲透壓-8、胸腔內(nèi)負(fù)壓-5(-13);液體從壁層進(jìn)入胸膜腔再被臟層吸收;

　　毛細(xì)血管靜水壓、血漿膠體滲透壓、胸水的滲透壓決定生成和吸收的平衡;

　　最新理論認(rèn)為壁層淋巴管吸收胸水的90%;

　　常見胸腔積液的原因：

　　滲出性胸膜炎最多見，結(jié)核和惡性腫瘤最多;

　　漏出液：

　　心源性-心衰、縮窄性心包炎、限制性心肌病;

　　肝源性-肝硬化;

　　腎源性-NS、腎小球腎炎、腎衰;

　　血管源性-上腔靜脈阻塞綜合征;

　　滲出液：

　　感染-肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核

　　CTD-狼瘡、RA、SS、血管炎;

　　腫瘤-肺癌、胸膜間皮瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤;

　　臨床表現(xiàn)：

　　>500ml出現(xiàn)癥狀;

　　胸悶、呼吸困難、扣診濁音、呼吸音減低;

　　結(jié)核性胸膜炎多見于中青年;肺癌胸膜轉(zhuǎn)移多見于中老年;炎癥多伴有發(fā)熱和胸痛，大量積液后胸痛緩解;

　　影像學(xué)檢查：

　　>300ml時(shí)肋膈角變鈍;

　　積液影-弧形上緣，平臥后積液散開使肺野透亮度降低;

　　CT、Bus可以定位胸水;

　　胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　常規(guī)檢查：

　　顏色-漏出液淡黃色、滲出液深黃色、血性、乳白色、黑色、巧克力色;

　　透明度-漏出液清亮、滲出液渾濁

　　比重-漏出液<1.018、滲出液>1.018;

　　凝固性-漏出液不易自凝、滲出液容易自凝

　　細(xì)胞學(xué)：

　　漏出液<100/ul;淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主;

　　滲出液>500/ul;中性粒細(xì)胞-急性炎癥、淋巴細(xì)胞-結(jié)核性或惡性、嗜酸性粒細(xì)胞-結(jié)締組織病或寄生蟲、紅細(xì)胞-結(jié)核性或惡性、腫瘤細(xì)胞、狼瘡細(xì)胞-SLE

　　生化檢查：

　　蛋白質(zhì)：

　　漏出液-黎氏試驗(yàn)(-)、蛋白<30g/L，白蛋白為主，胸水/血清<0.5

　　滲出液-黎氏試驗(yàn)(+)、蛋白>30g/L，蛋白成分類似血漿，胸水/血清>0.5

　　糖：

　　漏出液葡萄糖與血清近似;滲出液多低于血糖水平

　　結(jié)核性、化膿性、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性胸水<60mg/dl

　　乳酸脫氫酶：

　　>200IU/L、比值>0.6提示為滲出液;反映胸膜的炎癥程度;

　　脂類：

　　TG高為乳糜胸(胸導(dǎo)管破裂)、CHO高為假性乳糜胸(陳舊性積液CHO積聚)

　　淀粉酶：

　　急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)淀粉酶升高;

　　溶菌酶：

　　正常<5mg/L，結(jié)核性胸膜炎時(shí)>30mg/L

　　腺苷脫氨酶：

　　存在于T細(xì)胞內(nèi)，正常<45U/L，結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L;

　　癌胚抗原：

　　胎兒早期消化管可以合成，孕6個(gè)月后減少，出生后含量極低;升高可以見于70%的肺癌患者，與病情有平行關(guān)系;

　　胸水CEA>血清CEA提示惡性胸水;

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　　鐵蛋白：

　　惡性胸水增高;

　　診斷和鑒別診斷：

　　診斷性胸腔穿刺：根據(jù)light標(biāo)準(zhǔn)判斷是滲出液還是漏出液

　　Light標(biāo)準(zhǔn)：符合一個(gè)就是滲出液;

　　胸腔積液中的蛋白定量/血清蛋白>0.5;胸水LDH/血清LDH>0.6;(>200IU/L)

　　漏出液和滲出液的鑒別

　　治療：

　　病因治療最重要

　　結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎是最常見的感染性胸膜炎

　　全身抗結(jié)核治療;

　　胸腔穿刺放液、置管引流-首次<600ml,此后每次<1000ml，每周1-2次;放得過多過快，可能產(chǎn)生肺水腫;劇咳、氣促、咳大量泡沫痰、雙肺布滿濕羅音、PaO2降低，給予吸氧、利尿、GC;發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，頭暈、心悸、冷汗、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速，立即停止，患者平臥，皮下注射腎上腺素防止休克;

　　糖皮質(zhì)激素可以減輕結(jié)核毒性反應(yīng)、促進(jìn)胸水吸收，只用于急性期，應(yīng)在抗結(jié)核藥物保駕下用，中毒癥狀減輕、胸水明顯吸收后應(yīng)逐漸停藥，療程共6w;

　　膿胸：

　　細(xì)菌是常見的病原體，抗生素+引流膿液;

　　惡性胸水：

　　積極治療原發(fā)腫瘤，可在胸腔內(nèi)注入化療藥物;

　　由于胸水增長(zhǎng)快，需要反復(fù)抽液，但容易引起蛋白丟失;

　　注入滑石粉使胸腔粘連;

　　胸腔穿刺放液：

　　適應(yīng)癥-診斷確定積液的性質(zhì)、治療緩解癥狀或胸腔內(nèi)注射藥物;

　　禁忌-出血、一般差、局部感染;

　　操作注意-避免深呼吸和咳嗽、不要在9肋間以下穿刺(肺下界上1-2肋間)、

　　穿刺點(diǎn)在肋骨上緣、操作中防止空氣進(jìn)入、抽液時(shí)助手固定針頭、首次<600ml、以后每次<1000ml;可能產(chǎn)生肺水腫;劇咳、氣促、咳大量泡沫痰、雙肺布滿濕羅音、PaO2降低，給予吸氧、利尿、GC;發(fā)現(xiàn)胸膜反應(yīng)，頭暈、心悸、冷汗、四肢發(fā)涼、脈細(xì)速，立即停止，患者平臥，皮下注射腎上腺素防止休克;

　　例題：

　　1.感染性胸膜炎最常見的瘸原菌是

　　A.肺炎鏈球菌

　　B.溶血性鏈球菌

　　C.金黃色葡萄球菌

　　D.結(jié)核桿菌

　　E.綠膿桿菌

　　【正確答案】 D

　　2.診斷滲出性胸膜炎下列哪項(xiàng)檢查最有價(jià)值

　　A.臨床癥狀和體征

　　B.胸部X線檢查

　　C.超聲波檢查

　　D.胸部CT

　　E.胸腔穿刺液檢查

　　【正確答案】 E

　　3.結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸腔穿刺抽肘，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

　　A.嚴(yán)格無菌操作

　　B.抽液不宜過快、過多

　　C.每周可以3次

　　D.穿刺發(fā)生“胸膜反應(yīng)”不影響繼續(xù)抽液

　　E.抽液后胸腔內(nèi)可以不用藥

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應(yīng)。胸膜反應(yīng)是胸膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，通過對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，胸膜反應(yīng)可明顯減少。

　　一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時(shí)皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。

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