2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第十一單元血胸考點(diǎn)精講

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　　第十一單元 血胸

　　【概述】血胸是指由各種原因造成的胸腔內(nèi)積血。血胸可單獨(dú)存在，也可與氣胸并存，稱為血?dú)庑亍Ｑ夭坏蜓萘縼G失影響循環(huán)功能，還可壓迫肺、推移縱膈影響呼吸功能。

　　【病因】根據(jù)血胸發(fā)生原因不同，可將血胸分為創(chuàng)傷性血胸和非創(chuàng)傷性血胸。絕大多數(shù)血胸由創(chuàng)傷引起，非創(chuàng)傷性血胸少見(jiàn)。創(chuàng)傷性血胸是由穿透性或鈍性胸部創(chuàng)傷引起胸膜腔積血，同時(shí)存在氣胸時(shí)稱創(chuàng)傷性血?dú)庑亍７莿?chuàng)傷性血胸又稱自發(fā)性血胸，此類患者無(wú)外傷史，但可有咳嗽、運(yùn)動(dòng)、負(fù)重、腹壓增加、突然變換體位等誘因，大多繼發(fā)于某些胸部或全身疾病，極少數(shù)患者找不到明確的病因。

　　【發(fā)病機(jī)制】血胸有以下來(lái)源:①胸壁血管出血(肋間動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈):出血來(lái)自體循環(huán)，壓力較高，出血量大，不易自行終止，常需手術(shù)止血。②肺組織裂傷出血:因肺動(dòng)脈壓力較低(為主動(dòng)脈的1/6)，出血量少，多可自行終止。③心臟或大血管出血(主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈、腔靜脈等):多為急性大出血，出現(xiàn)失血性休克。

　　胸腔內(nèi)出血的兩個(gè)特性:①胸腔內(nèi)壓力低，吸氣時(shí)為負(fù)壓，胸壁和肺隨著呼吸不斷的運(yùn)動(dòng)，造成胸腔出血不易停止和凝固，特別是在損傷較大血管時(shí)，常表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性的出血;②肺循環(huán)壓力低，平均肺動(dòng)脈壓約15mmHg，胸腔是一個(gè)固定的封閉體腔，當(dāng)胸腔內(nèi)壓力因氣胸、血胸升高時(shí)，不嚴(yán)重的出血又常自行終止。一側(cè)胸腔可蓄積40%的循環(huán)血量。

　　【臨床表現(xiàn)及分類】血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度和個(gè)人體質(zhì)有關(guān)?；颊邥?huì)出現(xiàn)不同程度的面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、低血壓、尿量減少、神志淡漠等低血容量性休克表現(xiàn)(對(duì)循環(huán)功能的影響);并有呼吸困難(對(duì)呼吸功能的影響)伴或不伴咳嗽、胸痛;由于肺裂傷引起的血胸患者常伴咯血;開(kāi)放性血胸患者可見(jiàn)血液隨呼吸自創(chuàng)口涌出;查體：(視)患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬;(觸)氣管向健側(cè)移位、語(yǔ)音震顫減弱;(叩)局部叩診濁音;(聽(tīng))局部呼吸音減低或消失。

　　分類：

　　1.積血量多少:少量血胸(小于500ml)、中量血胸(500-1000ml)、大量血胸(大于1000ml)。

　　2.血胸是否進(jìn)展:進(jìn)行性血胸和非進(jìn)行性血胸。以下征象提示進(jìn)行性血胸:①血容量丟失的全身表現(xiàn):脈速、血壓降低或雖經(jīng)積極補(bǔ)血擴(kuò)容血壓仍不易維持;②血容量丟失的局部表現(xiàn):胸腔閉式引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3h以上，或24h引流量超過(guò)1000ml;③血容量丟失的血液學(xué)表現(xiàn):血液HGb、RBC、HCT進(jìn)行性降低，引流胸腔積血中的上述三者與外周血相接近，且迅速凝固。

　　3.血胸是否感染:感染性血胸和非感染性血胸。血液是良好的培養(yǎng)基，血胸未經(jīng)及時(shí)處理，從胸壁或胸內(nèi)器官創(chuàng)口進(jìn)入的細(xì)菌，會(huì)在積血中迅速繁殖，引起感染性血胸，即膿胸。以下征象提示感染性血胸:①感染的全身表現(xiàn):高熱、寒戰(zhàn)、畏寒、乏力等;②感染的局部表現(xiàn):胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，出現(xiàn)渾濁或絮狀物;胸腔積血中紅白比值(紅細(xì)胞/白細(xì)胞)小于100/1。③感染的直接證據(jù):胸腔積血涂片或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，并可據(jù)此選擇有效抗菌藥。

　　4.血胸是否凝固:凝固性血胸和非凝固性血胸。胸腔短時(shí)間內(nèi)積聚大量血液，超過(guò)肺、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，稱為凝固性血胸。凝血塊機(jī)化形成纖維板，限制肺與胸廓活動(dòng)，損害呼吸功能。以下征象提示凝固性血胸:胸腔穿刺抽不出(或抽出少量血液)或胸腔閉式引流量減少，而內(nèi)出血癥狀、體征和影像學(xué)檢查提示血胸持續(xù)進(jìn)展。

　　5.血胸是否延遲:遲發(fā)性血胸和非遲發(fā)性血胸。少數(shù)患者因肋骨斷端出血或斷端活動(dòng)刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落,發(fā)生延遲出現(xiàn)的胸腔內(nèi)積血,稱為遲發(fā)性血胸。

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　　【檢查】1.血常規(guī):不同程度的RBC、HGb降低，合并感染時(shí)WBC升高。

　　2.胸片：積血量<200ml時(shí)胸片不易發(fā)現(xiàn);積血量<500時(shí)，肋膈角變鈍;積血量約1000ml時(shí)，積液陰影位于肩胛下角平面;積血量超過(guò)1500ml時(shí)積液陰影超過(guò)肺門水平，甚至為全胸大片致密陰影和縱隔移位。合并氣胸時(shí)可見(jiàn)液平面。積血量少時(shí)臥位攝片常被遺漏，故應(yīng)行直立位攝片，并定時(shí)(損傷后6h、24h)X線胸片隨訪。

　　3.超聲檢查：可看到液平面。

　　4.胸腔穿刺：胸腔穿刺抽出血液可確定診斷。

　　【鑒別診斷】

　　1.橫膈破裂：胸部創(chuàng)傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，X線胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為創(chuàng)傷性血?dú)庑厍淮┐坛榈命S色液體或陳舊性血性液體可以區(qū)別。

　　3.創(chuàng)傷性乳糜胸：創(chuàng)傷性血胸大多發(fā)生于創(chuàng)傷后早期，少數(shù)遲發(fā)性血胸可發(fā)生于傷后5-18天。創(chuàng)傷性乳糜胸常發(fā)生于創(chuàng)傷后約2周，與遲發(fā)性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關(guān)系密切，乳糜激發(fā)試驗(yàn)可以協(xié)助鑒別。胸腔穿刺采集標(biāo)本的性質(zhì)和乳糜試驗(yàn)可以鑒別。

　　4.膿胸：胸腔內(nèi)積血可以引起低中度體溫增高及血白細(xì)胞增多，須與血胸繼發(fā)感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發(fā)感染后的表現(xiàn)見(jiàn)【臨床表現(xiàn)】所述。

　　【治療】血胸的治療原則：①止血、補(bǔ)血、補(bǔ)液，防治休克;②排出積血，促進(jìn)肺復(fù)張;③抗菌藥防治感染。

　　非進(jìn)行性血胸：胸腔穿刺或胸腔閉式引流+抗菌藥預(yù)防感染。

　　進(jìn)行性血胸：抗休克+盡早開(kāi)胸探查+抗菌藥預(yù)防感染。

　　凝固性血胸：盡早手術(shù)(清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化而形成的纖維板)。

　　感染性血胸：即按膿胸處理：胸腔閉式引流+足量抗菌藥+營(yíng)養(yǎng)支持。(引流不佳，則盡早手術(shù)清除感染性積血，并剝離膿性纖維板)。

　　注意事項(xiàng)：無(wú)論任何類型的血胸均不適合用止血藥物進(jìn)行止血治療，或者說(shuō)止血藥物對(duì)防止血胸的出血是無(wú)效的，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良

　　例題：

　　1 .胸部損傷后咯血或痰中帶血提示：C

　　A：氣胸

　　B：血胸

　　C：肺或支氣管損傷

　　D：食管損傷

　　E：損傷性窒息

　　2 .開(kāi)放性胸部損傷診斷的主要依據(jù)是：D

　　A：胸部皮膚裂傷

　　B：氣管或食管裂傷。

　　C：肋骨骨折刺破胸膜

　　D：胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通。

　　E：開(kāi)放性肋骨骨折

　　3. 胸部損傷外科治療原則是：E

　　A：糾正酸堿平衡失調(diào)

　　B：糾正電解質(zhì)紊亂

　　C：給予脫水利尿劑

　　D：給予止痛，輸血

　　E：糾正循環(huán)，呼吸功能障礙

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