2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第十三單元膿胸考點精講

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　　第十三單元 膿胸

　　【疾病概述】

　　胸膜腔內(nèi)膿液積聚即為膿胸(Empyema)。肺部炎性病變?nèi)绶窝?、肺膿瘍、支氣管擴張等感染蔓延至胸膜腔，頸后間隙及縱膈感染或縱膈淋巴結(jié)炎侵犯胸膜腔，外傷性血胸繼發(fā)感染、開放性胸外傷及胸內(nèi)異物，外傷性、自發(fā)性或內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致的食管破裂，胸部手術(shù)如肺、食管、縱膈手術(shù)，敗血癥或膿毒血癥所致的胸膜化膿性炎癥以及膈下膿腫或肝膿瘍破潰入胸膜腔等，均可導(dǎo)致膿胸。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，膿胸發(fā)生率有所降低且癥狀可以不典型，膿液可以量少、稀薄且無臭味。早期膿胸與其他原因引起的胸腔積液易于混淆，但胸腔積液生化檢查及細菌涂片革蘭染色可幫助鑒別。

　　根據(jù)病史、全身中毒癥狀、胸部體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查(胸片、胸部CT、經(jīng)胸壁B超)、診斷性胸腔穿刺及胸腔積液實驗室檢查等，可作出膿胸的診斷。

　　治療

　　一、急性膿胸

　　1. 控制感染

　　根據(jù)病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素，以靜脈給藥為好，觀察療效并及時調(diào)整藥物和劑量。

　　2. 膿腔引流

　　一旦膿胸診斷確立，應(yīng)首先行胸腔閉式引流。滲出期全膿胸，選用大口徑引流管行胸腔閉式引流;包裹性膿胸，則可在CT或B超引導(dǎo)下穿刺抽吸并盡可能進行閉式引流，除非膿液很少;纖維素化膿期膿胸，可用大口徑引流管行肋間或切除一小段肋骨經(jīng)肋床引流。包裹性膿胸則在膿腔最低位置管引流;急性膿胸行胸腔閉式引流10～14天以后，臟壁層胸膜易發(fā)生粘連，閉式引流管水柱波動很小時可以改為開放式引流。

　　3. 膿腔灌洗

　　膿腔灌洗應(yīng)用鏈激酶或尿激酶稀釋液注入胸腔，使纖維素溶解后由胸管引流出，可減少胸膜增厚的發(fā)生。

　　4. 手術(shù)治療

　　胸腔鏡下或開胸行膿腔分隔去除、纖維素剝脫、沖洗等處理，同時可以對原發(fā)病進行處理，然后行胸腔閉式引流。

　　手術(shù)時機的掌握很重要，多灶性包裹性膿胸、肺膿瘍合并膿胸等，由于非手術(shù)治療難以獲得滿意效果，宜盡早手術(shù)以減輕消耗，減少肺功能損害。早期進行膿胸廓清術(shù)可使還在盡快恢復(fù)，縮短病程與住院時間。

　　5. 全身支持治療

　　全身支持治療包括對癥治療、加強營養(yǎng)等。

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　　二、慢性膿胸

　　1. 全身治療

　　全身治療應(yīng)用有效抗生素控制感染，加強營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥和貧血，治療并發(fā)癥如糖尿病以及病因治療，適當(dāng)活動改善心肺功能。

　　2. 改進膿腔引流

　　引流管過細或位置不合適造成膿液潴留時，應(yīng)重新改進引流。膿液多時可接水封瓶引流，當(dāng)膿液少于50mL/d時可改為開放式引流。

　　3. 胸膜纖維板剝脫術(shù)

　　慢性膿胸可以形成一個厚的、機化的纖維外殼覆于臟層胸膜上，限制肺膨脹。應(yīng)用纖維板剝脫術(shù)可以切除病理性外殼，使肺充分膨脹，消滅膿腔，改善呼吸運動，能使肺功能得到最大恢復(fù)，并且保持胸廓的正常形態(tài)。纖維板剝脫術(shù)適用于慢性膿胸早期、肺內(nèi)無病變、肺組織能復(fù)張的慢性膿胸。

　　4. 胸廓成形術(shù)

　　分為胸膜外胸廓成形術(shù)與改良的胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。前者適用于范圍較局限而病程較短的慢性膿胸，手術(shù)只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁層胸膜，使胸壁塌陷，以清楚膿腔。后者適用于肺內(nèi)有病變而膿腔范圍較大的慢性膿胸或結(jié)核性膿胸。

　　5. 胸膜肺切除術(shù)

　　適用于慢性膿胸，同時肺內(nèi)有廣泛而嚴重病變，其他手術(shù)均不能根治者。

　　6. 帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜移植填充術(shù)

　　在上述手術(shù)后殘腔很大、肋間肌不能完全填充者，或手術(shù)失敗、膿胸復(fù)發(fā)者，或有支氣管胸膜瘺者，可同時采用帶蒂肌瓣(胸大肌、背闊肌、前鋸肌或骶棘肌)或帶蒂大網(wǎng)膜移植填充，以消除殘腔。

　　例題：

　　1、根據(jù)胸部創(chuàng)傷分類，下列屬于開放性損傷的是 。

　　A.胸部皮膚有傷口，肺壓縮40%; B.氣胸伴皮下氣腫

　　C.肋骨骨折并氣胸 D.肋骨骨折并血胸

　　E.心包填塞

　　2、下列哪些檢查對診斷肋骨骨折最有意義 。

　　A.受傷史 B.X線檢查 C.血氣分析

　　D.局部壓痛 E.合并皮下氣腫

　　3、肋骨骨折最重要的治療原則是 。

　　A.骨折復(fù)位 B.骨折固定 C.功能鍛煉

　　D.促進骨折愈合 E.預(yù)防及治療并發(fā)癥

　　參考答案

　　1、A 2、B 3、E

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