擴(kuò)張型心肌病病因診斷-2018臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)輔導(dǎo)

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　　擴(kuò)張型心肌病病因診斷

　　擴(kuò)張型心肌病亦稱充血型心肌病以心臟擴(kuò)大、心力衰竭，心律失常為主要表現(xiàn)。

　　病因

　　病因不明，可能與下列因素有關(guān)：

　　一、病毒性心肌炎　近年來病毒性心肌增多，尤其Coxsackie B病毒對心肌具有親和力，心肌炎后心肌纖維化，心肌肥大最后形成心肌病。Cambridge 測定50例擴(kuò)張型心肌病患者的Coxsackie B病毒中和抗體，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病患者中和抗體≥1024者遠(yuǎn)較對照組為多。并發(fā)現(xiàn)病程短于一年及起病時(shí)發(fā)熱者中和抗體明顯增高。Wilson動物實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)性Coxsachie B病毒性心肌炎，數(shù)月后心肌纖維化及小灶性炎細(xì)胞浸潤，形成心肌病，Burch用電鏡在心肌病患者心肌內(nèi)發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒，以上說明，部分心肌病是心肌炎發(fā)展的后果。

　　二、變態(tài)反應(yīng)　本病部分患者抗病毒抗體增高。常有抑制T細(xì)胞功能障礙，認(rèn)為本病是病毒感染后，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)所致。

　　三、高血壓　本病中大約10%血壓增高。但血壓增高多發(fā)生在心力衰竭時(shí)，隨心力衰竭的控制，血壓下降，因而血壓增高不是本病的主要因素。

　　四、營養(yǎng)不良　門脈性肝硬化并發(fā)本病者，多于一般人群，生活貧困的居民發(fā)病率較高提示本病與營養(yǎng)有關(guān)，機(jī)體某些必需氨基酸或微量元素的缺乏，可能是發(fā)病因素之一。

　　病理及病理生理

　　擴(kuò)張型心肌病心臟常增大，心臟擴(kuò)張以雙側(cè)心室最明顯，因而稱擴(kuò)張型心肌病，心腔擴(kuò)張較輕者，心室壁稍增厚，病變發(fā)展，擴(kuò)張加重，心室壁相對變薄，心室壁厚度正?；蛏栽龊瘛Ｓ捎谛募±w維化，心肌收縮無力，射血分值下降，半月瓣口可能出現(xiàn)功能狹窄，左右心室擴(kuò)張，可致房室瓣口相對性關(guān)閉不全，血流反復(fù)沖擊致房室瓣膜輕度增厚，心肌病變可擴(kuò)及心內(nèi)膜，以及心內(nèi)局部壓力的升高局部供血不足，可致心內(nèi)膜斑狀纖維性增厚，約60%的病例有附壁血栓形成。冠狀動脈正常，或有與患者年齡相適應(yīng)的動脈硬化性病變，光學(xué)顯微鏡下可見程度不等的心肌細(xì)胞肥大，排列不等，胞核增大，半數(shù)病例有灶性纖維化，電鏡下可見肥大的心肌細(xì)胞核增大，線粒體數(shù)目增多，核糖蛋白、糖元顆粒和肌原纖維增多，提示心肌細(xì)胞合成代謝旺盛。擴(kuò)張型心肌病心腔明顯擴(kuò)張，而心室壁增厚不明顯，心室壁軟弱，收縮無力，射血分值下降，搏出量減少，心腔內(nèi)殘余血量增多，心室舒張末期壓力增高，肺血回流受阻，則肺淤血，左心衰竭。本病大約1/3先有左心衰竭，有的起始即為全心衰竭。擴(kuò)大的心腔中，有附壁血栓形成，因而動脈栓塞常見，由于心肌纖維化可累及起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)，易引起心律失常。

　　一、癥狀　 擴(kuò)張型心肌病是原發(fā)性心肌病中最常見的類型，30-50歲最多見，男多于女，起病緩慢，可有無癥狀的心臟擴(kuò)大許多年，或表現(xiàn)各種類型的心律失常，逐漸發(fā)展，出現(xiàn)心力衰竭?？上扔凶笮乃ソ撸幕?、氣短、不能平臥。然后出現(xiàn)右心衰竭，肝臟腫大，浮腫、尿少。亦可起病即表現(xiàn)為全心衰竭。胸部隱痛或鈍痛，典型心絞痛少見。由于心搏出量減少，腦供血不足而頭暈或頭痛，甚或暈厥。由于心臟內(nèi)附壁血栓，可致肺、腦、腎、四肢動脈栓塞。心律失常較常見，以異位心律，尤其室性期前收縮多見，心房顫動發(fā)生率約10-30%，也可有各種類型程度不等的傳導(dǎo)阻滯。心律失?？赡苁遣∪宋ㄒ槐憩F(xiàn)?？梢蛐穆墒С；騽用}栓塞而突然死亡。

　　二、體征　 心臟擴(kuò)大最多見，心尖部第一心音減弱，由于相對性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖常有收縮期雜音，偶而心尖部可聞張期雜音，心衰加重時(shí)雜音增強(qiáng)，心衰減輕時(shí)雜音減弱或消失，大約75%患者可聞第三心音或第四心音。10%患者血壓增高，可能與心衰時(shí)兒茶酚胺分泌增高水鈉潴留有關(guān)。心衰控制后，血壓恢復(fù)正常，亦有并存高血壓病者。

　　(一)X線檢查　 心臟擴(kuò)大為突出表現(xiàn)，以左心室擴(kuò)大主，伴以右心室擴(kuò)大，也可有左心房及右心房擴(kuò)大。心衰時(shí)擴(kuò)大明顯，心衰控制后，心臟擴(kuò)大減輕，心衰再次加重時(shí)，心臟再次擴(kuò)大。呈“手風(fēng)琴效應(yīng)”。心臟搏動幅度普遍減弱，病變早期可出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動異常。主動脈正常，肺動脈輕度擴(kuò)張，肺淤血較輕。

　　(二)心電圖　 可有各種心律失常，以室性期前收縮最多見，心房纖維顫動次之。不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，右束支傳導(dǎo)阻滯常見。廣泛ST-T改變，左心室肥厚，左房肥大，由于心肌纖維化可出現(xiàn)病理性Q

　　(三)超聲心動圖　 左心室明顯擴(kuò)大，左心室流出道擴(kuò)張，室間隔及左室后壁搏動幅度減弱，二者搏動幅度之和<13mm.病變早期可有節(jié)段性運(yùn)動減弱，二尖瓣前后葉搏動幅度減弱。二尖瓣開口小，二尖瓣葉可有輕度增厚。右心室及雙心房均可擴(kuò)大，心衰時(shí)，二尖瓣可呈類城墻樣改變，心衰控制后恢復(fù)雙峰。

　　(四)同位素檢查　 同位素心肌灌注顯影，主要表現(xiàn)有心腔擴(kuò)大，尤其兩側(cè)心室擴(kuò)大，心肌顯影呈稱漫性稀疏，但無局限性缺損區(qū)，心室壁搏動幅度減弱，射血分?jǐn)?shù)降低，同位素心肌灌注顯影不但可用于診斷，也可用于同缺血性心肌病相鑒別。

　　(五)心內(nèi)膜心肌活檢　 擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)及輔助檢查，均缺乏特異性，近年來國內(nèi)外開展了心內(nèi)膜心肌活檢，診斷本病敏感性較高，特異性較低。

　　診斷依據(jù)：

　　①充血性心力衰竭的病史。

　?、谛呐K體征：心界擴(kuò)大，第一心音減弱，心尖部收縮期雜音，心衰重雜音增強(qiáng)，心衰減輕雜音減弱或消失。常有病理性第三心音。

　　③X線，超聲心動圖、心臟造影及同位素掃描示心 臟擴(kuò)張，而無明顯肥厚。

　?、苄碾妶D示異位節(jié)律，傳導(dǎo)阻滯，廣泛ST-T改變或有異常Q波。

　　⑤動脈栓塞現(xiàn)象。

　　⑥排除其他心臟病，或其他原因引起的繼發(fā)性心肌病。由于本病缺乏特異性診斷依據(jù)，仍以排除診斷為主，應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別。

　　鑒別診斷

　　一、冠心病　當(dāng)有胸痛胸悶心律失常，心電圖ST-T改變及Q波時(shí)，兩者鑒別困難。尤其40歲以上患者，極易誤為冠心病。下列條件有助鑒別：

　　①年齡：冠心病多發(fā)生在40歲以上者，而心肌病以中年人好發(fā)。

　?、诓∈罚汗谛牟⊥行慕g痛或心肌梗塞史，而心肌病常有心衰史、心慌、氣短、下肢浮腫。胸部可有刺痛或胸悶不適，有典型心絞痛者約占10%。

　　③心臟擴(kuò)大：冠心病在反復(fù)心力衰竭后方引起心臟擴(kuò)大，心肌病時(shí)心臟擴(kuò)大為主要表現(xiàn)，心臟擴(kuò)大而搏動弱。

　　④超聲心動圖：冠心病時(shí)，心臟擴(kuò)大不明顯，心臟呈局限性搏動減弱，而心肌病心臟顯著擴(kuò)張，心室壁搏動幅度普遍減弱。

　?、莨谛牟∫谆家蛩兀绺哐獕?、高血脂、高血糖、心肌病少見。

　　⑥同位素檢查：同位素心肌灌注顯影，心肌病大多雙側(cè)心室均擴(kuò)大，而冠狀病以左心室擴(kuò)大為主，右心室擴(kuò)大者較少。

　?、吖跔顒用}造影：是兩者鑒別的最可靠條件。擴(kuò)張型心肌病時(shí)，冠狀動脈無>50%的狹窄。

　　二、高血壓性心臟病　 心肌病時(shí)血壓可正常、偏低或升高，心肌病心力衰竭時(shí)，由于水鈉潴留，血容量增多，組織缺氧，動脈痙攣及兒茶酚胺分泌增多，可導(dǎo)致血壓暫時(shí)性升高，以舒張壓升高為主，心力衰竭糾正后，血壓多于數(shù)日內(nèi)降到正常。但心肌病亦可與高心病并存。心肌病并存高血壓與高血壓性心臟病的鑒別，主要依據(jù)

　?、俑哐獕翰〕蹋边M(jìn)型高血壓外，高血壓病發(fā)展到高血壓性心臟病心力衰竭，往往要數(shù)年病史。

　?、诟哐獕簢?yán)重程度，高血壓導(dǎo)致高心病心力衰竭時(shí)，往往有較嚴(yán)重的血壓升高。

　?、鄹咝牟r(shí)左心室肥厚擴(kuò)張，且伴有主動脈增寬。

　?、芨哐獕翰r(shí)，常有高血壓眼底改變及腎臟改變。

　　三、風(fēng)濕性心臟病　 心肌病由于左心室擴(kuò)大，發(fā)生相對性二尖瓣關(guān)閉不全，可出現(xiàn)收縮期雜音，少數(shù)尚有舒張期雜音。X線檢查常有左心房擴(kuò)大，左心室及右心室擴(kuò)大，常被誤診為風(fēng)濕性二尖瓣病。鑒別要點(diǎn)：

　　①心肌病時(shí)，雜音在心衰時(shí)出現(xiàn)或增強(qiáng)，心衰糾正后雜音減弱或消失。風(fēng)濕性二尖瓣病，心衰糾正后，雜音增強(qiáng)。

　　②X線所見，心肌病心臟普遍擴(kuò)大，搏動普遍減弱、肺淤血程度較輕。風(fēng)濕性二尖瓣病，肺動脈段突出，肺淤血較重。

　?、坌碾妶D心肌病廣泛ST-T改變，左束支傳導(dǎo)阻滯病理性Q波。風(fēng)心病少見。

　?、艹曅膭訄D;心肌病時(shí)心腔普遍擴(kuò)大，室壁搏動幅度弱，二尖瓣開口小，心衰時(shí)三尖瓣呈類城墻樣改變，心衰糾正后恢復(fù)雙峰形，與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的城墻樣改變不同。

　　四、心包積液　心肌病時(shí)心臟普遍擴(kuò)大，搏動極弱易誤為心包積液，可根據(jù)下列條件進(jìn)行鑒別：

　?、傩呐K增大，搏動減弱，病程長達(dá)半年以上者，以心肌病可能性大。

　?、赬線檢查，左心室增大者，提示心肌病。

　　③超聲心動圖，心臟顯著增大而無液性暗區(qū)，支持心肌病。

　?、苄碾妶D：左室高電壓，左室肥厚，束支傳導(dǎo)阻滯，異常Q波，室性心律失常等提示心肌病。

　　⑤收縮時(shí)間間期，PEP延長，LVET縮短，PEP/LVET比值增大，支持心肌病。

　　五、克山病　 屬地方性心肌病，有一定流行地區(qū)，以學(xué)齡前兒童及生育期婦女發(fā)病較多。擴(kuò)張型心肌病屬散發(fā)性，以中年男性居多。

　　一旦發(fā)生心衰，預(yù)后不良，5年死亡率35%，10年死亡率70%.如何治療：

　　本病病因不明，也無特效療法，尚未發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)預(yù)防感染，防止過勞，戒煙禁酒，以防發(fā)生心力衰竭。已發(fā)生心力衰竭者，可用強(qiáng)心、利尿劑，如收縮壓不低于12.7kpa(95mmHg)可用血管擴(kuò)張劑。由于心肌變性、壞死、纖維化，對地高辛耐受性差，宜用小劑量維持治療。有心律失常者，可根據(jù)不同的心律失常，選擇用藥，血壓偏低者，可靜脈滴注多巴胺5ug/min.臨床癥狀不能改善且活檢證實(shí)為心肌炎的患者，可試用一個(gè)療程的免疫抑制劑。病程短，起病有發(fā)熱者，也可試用激素治療。本病患者心肌β受體密度下調(diào)，隨著心衰程度的加重，下調(diào)也更明顯。為了提高心肌β受體密度，改善心肌的反應(yīng)性，可用β受體阻滯劑治療。收縮壓不低于12.2kpa(90mmmHg)者，可用美多心安6.25mg，一日3次，3-5天增加劑量一次，最大可用到50mg，口服每日3次。連用3-6個(gè)月，可使心臟功能改善，但各人耐受性不同，應(yīng)注意血壓及心功變化，對于重癥，藥物治療無效者，可考慮心臟移植。

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