2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：上消化道大出血臨表

　　上消化道大出血臨床表現(xiàn) $lesson$

　　主要取決于出血量及出血速度。

　　1.嘔血與黑便

　　(1)嘔血前可有上腹不適和惡心，而后嘔吐血性胃內(nèi)容物。

　　(2)嘔血顏色視出血部位、出血量多少、在胃內(nèi)停留時間長短而不同：

　?、俪鲅挥谑彻堋⒘慷?、在胃內(nèi)停留時間短：鮮紅色或混有凝血塊，或呈暗紅色。

　?、诔鲅谖竷?nèi)停留時間長或量較少：嘔吐物呈咖啡樣或棕褐色，主要是因為Hb與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白(hematin)。

　　(3)嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便(melena)或血便。

　　2.失血性周圍循環(huán)障礙

　　(1)出血量達(dá)血容量10%～15%：除畏寒、頭暈外，多無血壓、脈搏等變化;

　　(2)出血量達(dá)血容量>20%：冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀。

　　(3)出血量達(dá)血容量>30%：出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，顯示血壓下降、脈搏頻數(shù)微弱、呼吸急促及休克等。

　　3.血液學(xué)改變

　　(1)起初不明顯，隨后由于輸液及組織液滲出等情況，血液被稀釋，Hct、Hb逐漸降低。

　　(2)急性出血患者為正細(xì)胞正色素性貧血，由于出血后骨髓代償性增生，可暫時出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血，慢性失血則為小細(xì)胞低色素性貧血。出血24h內(nèi)網(wǎng)織RBC即見增高，出血停止后逐漸降至正常。

　　(3)大出血2～5h，WBC計數(shù)輕到中度升高，血止后2～3d恢復(fù)正常。但肝硬化伴脾亢WBC可不升高。

　　4.氮質(zhì)血癥：大出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時升高，稱腸源性氮質(zhì)血癥。常于一次出血后數(shù)小時開始上升，24～48h達(dá)高峰，大多≯14.3mmol/L，3～4d后降至正常。

　　5.發(fā)熱：大出血后多在24h以內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5d后降至正常。引起發(fā)熱的原因可能與周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等因素有關(guān)。

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