2011臨床助理醫(yī)師考試輔導：上消化道出血診斷

　　上消化道出血診斷 $lesson$

　　1.上消化道出血診斷的確立：根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞潛血呈強陽性，RBC計數(shù)、Hb濃度、Hct下降的實驗室數(shù)據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：

　　(1)排除消化道以外的出血

　　①排除來自呼吸道出血：咯血與嘔血的鑒別參閱《診斷學》有關章節(jié)。

　　②排除口、鼻、咽喉部出血：注意詢問病史和局部檢查。

　?、叟懦M食引起的黑糞：動物血、鐵劑、鉍劑或炭粉等藥物。

　　(2)判斷上消化道還是下消化道出血

　?、賴I血：多提示上消化道出血

　?、诤诩S：大多來自上消化道出血。高位小腸乃至右半結腸出血，如血在腸腔停留時間久也可表現(xiàn)黑糞，應先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關檢查。

　?、垩悖捍蠖鄟碜韵孪莱鲅?。上消化道短時間內大量出血也可以表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時如不伴有嘔血，常難以與下消化道出血鑒別。應在病情穩(wěn)定后立即做急診胃鏡檢查。

　　2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

　　(1)出血嚴重程度的估計

　?、?gt;5～10ml/d：糞便潛血試驗陽性。

　?、?00ml/d：黑糞。

　　③胃出血250～300ml：嘔血。

　?、?lt;400ml/次：一般不引起全身癥狀，由組織液和脾臟貯血補充。

　?、?gt;400～500ml：頭昏、心慌、乏力等全身癥狀。

　?、薅虝r間>1000ml：周圍循環(huán)衰竭。

　　(2)周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷：急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是血容量減少所導致的周圍循環(huán)衰竭，而周圍循環(huán)衰竭又是急性大出血致死的直接原因。因此，對急性消化道大出血，應將對周圍循環(huán)狀態(tài)的檢查放在首位，并據(jù)此作出相應的緊急處理。血壓和心率是關鍵指標。

　?、倬o急輸血的指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降(下降>15～20mmHg)、心率加快(上升>10次/min)，提示血容量明顯不足。

　?、谛菘藸顟B(tài)：心率>120次/min、收縮壓<90 mmHg，伴有面色蒼白、煩躁不安或神志不清、四肢濕冷則已進入休克狀態(tài)，需大量輸血。

　　③嘔血和黑糞的量與頻率對出血量的估計有一定幫助，但嘔血和黑糞分別混有為內容物與糞便，且出血大部分積存于胃腸道，因此不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。

　?、苎Ｒ?guī)檢測(RBC計數(shù)、Hb濃度、Hct)可以估計失血的程度，但并不能在急性失血后立即反應，并且還受到出血前有無貧血的影響，僅供參考。

　　3.出血是否停止的判斷：上消化道大出血經(jīng)過適當治療，可于短時間內停止。由于腸道積血需經(jīng)數(shù)日(一般3d)才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標。臨床上，出現(xiàn)以下情況考慮再出血或繼續(xù)出血：

　　(1)反復嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進。

　　(2)RBC計數(shù)、Hb濃度、Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織RBC計數(shù)持續(xù)增高。

　　(3)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)充分補液、輸血未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化。

　　(4)補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮再次或持續(xù)增高。

　　4.出血的病因：過去病史、癥狀、體征可為出血病因提供線索，但確診出血原因與部位需靠器械檢查。

　　(1)臨床與實驗室檢查

　?、俾?、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。

　?、谟蟹梅晴摅w抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應激狀態(tài)者，可能為急性糜爛性出血性胃炎。

　?、奂韧胁《拘愿窝?、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能為食管胃底靜脈曲張破裂的出血。

　　④對中年以上的患者，近期出現(xiàn)上腹痛，伴有消瘦、厭食者，應警惕胃癌的可能。

　　⑤肝功能試驗結果異常、血常規(guī)WBC計數(shù)及血小板計數(shù)減少等有助于肝硬化診斷。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　應該指出，上消化道出血的患者及時確診肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約1/3患者出血來自消化性潰瘍、急性糜爛性出血性胃炎或其他原因，故應做進一步檢查，以確定病因診斷。

　　(2)胃鏡檢查：目前明確上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張在出血24～48h內進行，稱急診胃鏡檢查(emergency endoscopy)。

　　①可大大提高出血病因診斷的準確性，因為有些病變如急性糜爛性出血性胃炎可在幾天內愈合而不留痕跡。

　?、谟行┎∽內缪墚惓Ｔ诨顒有猿鲅蚪诔鲅陂g容易發(fā)現(xiàn)。

　?、蹖ν瑫r2個或多個病變者可確定其出血部位。

　　④根據(jù)病變特征判斷是否繼續(xù)出血或估計再出血的危險性，同時進行內鏡止血治療。

　　⑤檢查前需先糾正休克、補充血容量、改善貧血。

　　⑥如有大量活動性出血，可先插胃管抽吸胃內積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響觀察。

　　(3)X-ray鋇餐檢查：目前，已為胃鏡檢查所替代，故主要適用于胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，懷疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。

　　(4)其他：選擇性動脈造影、吞棉線試驗、放射性核素99m锝標記RBC掃描、小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血。由于胃鏡檢查已能徹底檢查十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查很少應用于上消化道出血的診斷。但在某些情況如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血緊急狀態(tài)，以致胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶，而且患者又有手術禁忌，此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療。

　　5.預后估計：臨床資料統(tǒng)計，約80%～85%急性上消化道大出血除支持療法外無需特殊治療，出血可在短期內自然停止。僅15%～20%患者持續(xù)出血或反復出血，主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導致死亡。提示預后不良的主要因素包括：

　?、俑啐g患者(>60歲)。

　?、谔厥獠∫蚝筒课怀鲅喝缡彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血等。

　　③本次出血量大或短期內反復出血。

　?、苡袊乐匕殡S病：心、肺、肝、腎功能不全，腦血管意外等。

　?、菹詽儼橛袃如R下活動性出血，或近期出血征象(stimata of recent hemorrhage)，如暴露血管或潰瘍面上有血痂。

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