2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：上消化道出血治療

　　上消化道出血治療

     上消化道大出血病情急、變化快，嚴(yán)重者可危及生命，應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救?？剐菘恕⒀杆贁U(kuò)容應(yīng)放在一切治療措施首位。

　　1.一般急救措施

　　(1)患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。

　　(2)必要時(shí)吸氧。

　　(3)活動(dòng)期出血期間應(yīng)禁食。

　　(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：①生命體征：P、R、BP、尿量、神志變化。②嘔血和黑糞情況。③定期復(fù)查RBC計(jì)數(shù)、Hb濃度、Hct、血尿素氮。④必要時(shí)測(cè)CVP。⑤老年患者根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

　　2.積極補(bǔ)充血容量

　　(1)輸血：立即配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快擴(kuò)容。配血過程中，先輸葡萄糖鹽水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時(shí)代替輸血。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足全血。

　　(2)緊急輸血指征

　　①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降(下降>15～20mmHg)、心率加快(上升>10次/min)。

　　②Hb<70g/L或Hct<25%。

　　③失血性休克。

　　(3)輸血、輸液量：視患者周圍循環(huán)及貧血改善而定，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)。注意避免因輸液或輸血過快、過多而引起肺水腫。原有心臟病或老年患者必要時(shí)可依據(jù)CVP調(diào)節(jié)輸入量。

　　3.止血

　　(1)食管胃底靜脈曲張破裂大出血：本病出血量大、再出血率高、死亡率高，止血特殊。

　　1)藥物止血

　　①血管加壓素(vasopressin)：通過對(duì)內(nèi)臟血管的收縮作用，減少門脈血流量，降低門脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張出血。推薦0.2U/min持續(xù)靜滴，可逐漸增至0.4 U /min。常有腹痛、心律失常、血壓升高、心絞痛、心肌梗死等不良反應(yīng)，因此有冠心病患者禁用。同時(shí)靜滴或舌下含服硝酸甘油可以減少不良反應(yīng)，協(xié)同降低門脈壓。

　?、谏L(zhǎng)抑素(somatostatin)：用于食管胃底靜脈曲張出血，可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見奇靜脈(食管靜脈血流量標(biāo)志)血流量明顯減少。14肽天然生長(zhǎng)抑素首劑250μg靜脈緩注，繼之以250μg/h持續(xù)靜滴，滴注過程中不能中斷，如中斷>5min，重新注射首劑。8肽生長(zhǎng)抑素同類物(奧曲肽)首劑100μg靜脈緩注，繼之以25～50μg/h持續(xù)靜滴。

　　2)氣囊壓迫止血

　　①方法：經(jīng)鼻腔或口插三腔二囊管入胃，先抽出胃內(nèi)積血，向胃囊注氣(囊內(nèi)壓50～70mmHg)，向外加壓牽引以壓迫胃底。若未能止血，再向食管囊注氣(囊內(nèi)壓25～45 mmHg)，壓迫食管曲張靜脈。

　　②80%食管胃底靜脈曲張破裂出血可得到控制。

　　③并發(fā)癥：吸入性肺炎、食管破裂、窒息。

　　④一般連續(xù)壓迫時(shí)間最長(zhǎng)≯24h，如出血停止應(yīng)先排空食管囊，后排空胃囊。

　?、莘胖脮r(shí)間≯3～5d，否則會(huì)引發(fā)食管或胃底潰爛、壞死等。因此，每隔12h，將氣囊排空10～20min。

　　3)內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下硬化劑注入曲張靜脈或用皮圈套扎曲張靜脈，不僅能達(dá)到止血目的，還可以有效防止早期再出血，是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段。

　　①時(shí)機(jī)：一般經(jīng)藥物治療(必要時(shí)加氣囊壓迫)大出血基本控制，患者基本情況穩(wěn)定，在進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行。

　?、诓l(fā)癥：局部潰瘍、瘢痕狹窄、出血、穿孔等。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　4)外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)：急診外科手術(shù)并發(fā)癥多、死亡率高，因此應(yīng)盡量避免。但在大量出血上述方法無效時(shí)，只有進(jìn)行外科手術(shù)治療。有條件的可進(jìn)行TIPS，尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者。

　　(2)其他病因?qū)е碌纳舷来蟪鲅?/P>

　　1)抑制胃酸分泌

　?、傺“迥鬯幬锛把獫{凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需要在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而新形成的凝血塊在pH<5.0胃液中會(huì)迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。

　?、趯?duì)消化性潰瘍和急性胃粘膜損害引起的出血，常規(guī)給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，后者提高及維持胃內(nèi)pH值作用優(yōu)于后者。

　　③急性出血期采用靜脈途徑給藥，如西咪替丁200～400mg/6h，或雷尼替丁50mg/6h，或法莫替丁20mg/12h，或奧美拉唑40 mg/12h，靜推或滴注。

　　2)內(nèi)鏡下止血：消化性潰瘍出血約80%不經(jīng)特殊處理可自行止血，而其余部分患者會(huì)持續(xù)出血或再出血。內(nèi)鏡如見有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血。證明有效的方法包括探頭、激光、微波、主頻電灼、注射療法、上止血夾等。其他原因引起的出血，也可視情況選擇上述方法進(jìn)行內(nèi)鏡止血。

　　3)手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療仍有大量出血不止，危及生命，需不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行手術(shù)治療。不同病因所致的上消化道大出血的具體手術(shù)指征和手術(shù)方式各有不同。

　　4)介入治療：嚴(yán)重上消化道大出血在少數(shù)情況下，既無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)，可疑考慮在選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。

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