臨床助理醫(yī)師考試輔導：繼發(fā)性腹膜炎概述

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　　致病菌、病因、病理生理

　　急性腹膜炎絕大多數(shù)為繼發(fā)性。外科臨床工作中所遇到的一般均為繼發(fā)性腹膜炎。

　　(一)致病菌 繼發(fā)性腹膜炎的感染菌種多為胃腸道內(nèi)正常存在的菌群，以大腸桿菌最常見，此外還有克雷白桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等。無芽胞專性厭氧菌如脆弱類桿菌、梭形桿菌、乳酸桿菌、消化球菌等也常參與其中。越向遠側(cè)的消化道，細菌含量越多。繼發(fā)性腹膜炎細菌感染一般都為混合感染，故毒性劇烈。

　　(二)病因 腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或臟器破裂是急性化膿性腹膜炎最常見的原因。

　　1.消化道急性穿孔：①胃、十二指腸潰瘍急性穿孔;②胃腸道癌性穿孔;③壞疽性膽囊炎、闌尾炎;④蛔蟲腸穿孔。

　　2.外傷：腹壁穿透性損傷，腹部閉合性損傷等。

　　3.腹腔內(nèi)出血：自發(fā)性脾破裂、脾動脈瘤破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂等。

　　4.炎癥和感染

　　(1)腸道：急性闌尾炎、美克爾憩室炎、結(jié)腸憩室炎、壞死性腸炎、Crohn病等。

　　(2)其他臟器：急性膽囊炎、急性胰腺炎、肝膿腫、急性輸卵管炎等。

　　5.絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、閉袢型腸梗阻等。

　　6.血管閉塞性疾患：腸系膜血管栓塞、缺血性結(jié)腸炎、脾梗死等。

　　7.醫(yī)源性疾?。何呛峡诼?、膽漏、胰漏，術(shù)后近期腹腔內(nèi)滲血或出血、異物存留等。

　　急性彌漫性腹膜炎最常見的原因是(B)

　　A.急性膽囊炎穿孔B.胃十二指腸潰瘍穿孔C.總膽管結(jié)石D.肝破裂E.腸扭轉(zhuǎn)

　　繼發(fā)性腹膜炎的細菌感染多是(E)

　　A.鏈球菌B.葡萄球菌C.綠膿桿菌D.變形桿菌E.大腸桿菌

　　繼發(fā)性腹膜炎不應包括下列哪一項(B)

　　A.可發(fā)生于腹腔內(nèi)急性炎癥B.可發(fā)生于肝硬化腹水病人C.可發(fā)生于腹腔內(nèi)臟器穿孔D.可發(fā)生于腹腔內(nèi)臟器的損傷破裂E.可發(fā)生于手術(shù)污染

　　(三)病理生理

　　1.腹膜對各種刺激極敏感，手術(shù)時較長時間的暴露和干燥，擦拭、接觸非等滲液體均可導致組織反應。腹膜受到病理性刺激后，即發(fā)生炎性反應，炎性反應的程度和所受刺激的強弱有關(guān)。

　　2.巨噬細胞、中性粒細胞和漿液性滲出，加之細胞壞死、纖維蛋白凝固，形成膿性液體。毒素吸收可引起全身炎癥反應及高熱。

　　3.急性腹膜炎可以發(fā)展為彌漫性化膿性腹膜炎，也可由腸管和大網(wǎng)膜包裹及纖維素粘連而限局化，或者逐漸吸收而自愈，或者形成膿腫。

　　4.彌漫性腹膜炎多合并麻痹性腸梗阻，除了腸管臟層腹膜發(fā)生充血和水腫影響其蠕動功能外，內(nèi)臟神經(jīng)反射的抑制，水電平衡紊亂，特別是低鉀，以及消化道激素的分泌失調(diào)也均和麻痹性腸梗阻的發(fā)生有關(guān)。

　　5.腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連，部分可導致粘連性腸梗阻。