2014年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)講義：結(jié)核病基本病變

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　　結(jié)核桿菌在機(jī)體內(nèi)引起的病變屬于特殊性炎癥，雖其病變具有一般炎癥的滲出、壞死和增生三種基本變化，但有其特異性。由于機(jī)體的反應(yīng)性(免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng))、菌量及毒力和組織特性的不同，可出現(xiàn)以下不同的病變類型：

　　1.滲出為主的病變 出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的早期或機(jī)體免疫力低下，菌量多、毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。早期病灶內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，但很快被巨噬細(xì)胞取代。在滲出液和巨噬細(xì)胞內(nèi)易查見(jiàn)結(jié)核桿菌。此型變化好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處，說(shuō)明與組織結(jié)構(gòu)特性亦有一定的關(guān)系。滲出性變化可完全吸收不留痕跡，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽儭?/P>

　　2.增生為主的變化 當(dāng)菌量較少，毒力較低或人體免疫反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)(結(jié)核性肉芽腫)。單個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼不易看見(jiàn)，三、四個(gè)結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時(shí)才能見(jiàn)到。其境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀，有干酪樣壞死時(shí)則略呈黃色，可微隆起于器官表面。

　　結(jié)核結(jié)節(jié)(tubercle)是在細(xì)胞免疫基礎(chǔ)上形成的，由類上皮細(xì)胞(epithelioid cell)、Langhans巨細(xì)胞加上外圍局部集聚的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成。當(dāng)有較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生時(shí)，結(jié)核結(jié)節(jié)中便出現(xiàn)干酪樣壞死。巨噬細(xì)胞體積增大逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞，呈梭形或多角形，胞漿豐富，染淡伊紅色，境界不清。核呈圓或卵圓形，染色質(zhì)甚少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)可有 1～2個(gè)核仁。多數(shù)類上皮細(xì)胞互相融合乃形成Langhans巨細(xì)胞，為一種多核巨細(xì)胞，體積很大，直徑可達(dá)300μm，胞漿豐富，核與類上皮細(xì)胞核的形態(tài)大致相同，核數(shù)由十幾個(gè)到幾十個(gè)不等，有超過(guò)百個(gè)者。核排列在胞漿的周圍呈花環(huán)狀、馬蹄形或密集在胞體的一端

　　3.壞死為主的變化 在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死。病變一開(kāi)始便呈現(xiàn)干酪樣壞死者十分少見(jiàn)。由于壞死組織含脂質(zhì)較多(脂質(zhì)來(lái)自破壞的結(jié)核桿菌和脂肪變性的單核細(xì)胞)而呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。鏡下見(jiàn)為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。干酪樣壞死的形態(tài)特點(diǎn)，特別是肉眼所見(jiàn)對(duì)結(jié)核病的病理診斷具有一定的意義。干酪樣壞死物中大都含有一定量的結(jié)核桿菌。

　　干酪樣壞死灶內(nèi)含有多量抑制酶活性的物質(zhì)，故壞死物可不發(fā)生自溶、排出，也不易被吸收。但有時(shí)也能發(fā)生軟化和液化，形成半流體物質(zhì)。隨著液化，結(jié)核桿菌大量繁殖，更進(jìn)一步促進(jìn)液化的發(fā)生。液化固有利于干酪樣壞死物的排出，但更重要的是可成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延擴(kuò)散的來(lái)源，是結(jié)核病惡化進(jìn)展的原因。

　　以上滲出、增生和壞死三種變化往往同時(shí)存在而以某一種改變?yōu)橹?，而且可互相轉(zhuǎn)化。例如滲出性病變可因適當(dāng)治療或機(jī)體免疫力增強(qiáng)而轉(zhuǎn)化為增生性病變;反之，在機(jī)體免疫力下降或處于較強(qiáng)的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，原來(lái)的增生性病變則可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性、壞死性病變，或原來(lái)的滲出性病變轉(zhuǎn)化為壞死性病變。因此，在同一器官或不同器官中的結(jié)核病變是復(fù)雜多變的。

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