2014年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：小兒急性風(fēng)濕熱診斷與治療

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　　急性風(fēng)濕熱是一種累及多系統(tǒng)的炎癥性疾病，是常見的風(fēng)濕性疾病，其主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心臟炎、關(guān)節(jié)炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)及舞蹈病等，反復(fù)發(fā)作，可遺留永久性心臟瓣膜病變，嚴(yán)重影響勞動力。發(fā)病年齡以5～15歲多見，冬春季多見。

　　一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)Jones診斷標(biāo)準(zhǔn)及其使用方法 包括3個部分：①主要表現(xiàn);②次要表現(xiàn);③鏈球菌感染的證據(jù)。在確定有鏈球菌感染的前提下，有兩項(xiàng)主要表現(xiàn)，或一項(xiàng)主要表現(xiàn)和兩項(xiàng)次要表現(xiàn)時，排除與風(fēng)濕熱類似的其他疾病后即可診斷。由于風(fēng)濕熱近年不典型和輕癥病例增多，兩項(xiàng)主要表現(xiàn)同時出現(xiàn)者已不多見，加之鏈球菌感染證據(jù)較難確定，易造成診斷失誤。因此，應(yīng)綜合全部臨床資料，進(jìn)行判斷，必要時需長時追蹤觀察，方能提高確診率。

　　二、治療和預(yù)防

　　(一)休息 急性風(fēng)濕熱患兒需臥床休息至少2周，密切觀察有無心臟受損的表現(xiàn)。若有心臟炎，應(yīng)絕對臥床休息4周，待急性癥狀完全消失，血沉正常后逐漸起床活動。若伴心力衰竭，則應(yīng)在心功能恢復(fù)后3～4周方能起床活動。

　　(二)消除鏈球菌感染 肌注青霉素60～80萬U，每日二次，不少于2周。對青霉素過敏者可改用紅霉素。

　　(三)抗風(fēng)濕熱治療

　　1.阿司匹林 無心臟炎患兒每日80～l00mg/kg，分次口服，兩周后減為每天75mg/kg，持續(xù)4～6周。

　　2.腎上腺皮質(zhì)激素 心臟炎時應(yīng)早期使用。潑尼松日用量2mg/kg，分次口服。2～4周后減量，總療程8～12周。

　　(四)充血性心力衰竭的治療 凡發(fā)生心力衰竭者，均視為風(fēng)濕熱活動伴嚴(yán)重心臟炎，應(yīng)即刻給予大劑量靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)慎用或不用洋地黃制劑。必要時應(yīng)用吸氧、利尿及低鹽飲食。

　　(五)其他 舞蹈病有自限性，尚無特效治療，僅采用支持及對癥處理，可給予鎮(zhèn)靜劑。關(guān)節(jié)腫痛時應(yīng)給予制動。

　　(六)預(yù)防

　　1.改善生活環(huán)境，增強(qiáng)體質(zhì)減少鏈球菌咽峽炎的發(fā)生。

　　2.早期診斷和治療 鏈球菌咽峽炎，一旦確診應(yīng)及早給予青霉素肌注10天。

　　3.確診風(fēng)濕熱后，應(yīng)長期使用抗菌藥物預(yù)防鏈球菌咽峽炎。長效青霉素120萬U每月肌注l次為首選方案。對青霉素過敏者可選用紅霉素或其他敏感抗菌藥物。

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