2014臨床助理醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)考試：子宮內(nèi)膜癌

更新時間：2014-05-14 10:15:12 來源：|0

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摘要 2014臨床助理醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)考試輔導(dǎo)之子宮內(nèi)膜癌，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)網(wǎng)搜集整理相關(guān)考試輔導(dǎo)資料供考生們參考，希望對大家有所幫助。

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　　子宮內(nèi)膜癌又稱為子宮體癌。為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，多見于老年婦女，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來發(fā)生率有上升趨勢。在某些歐美國家，其發(fā)生率已占婦科惡性腫瘤的第一位，在我國其發(fā)生率也明顯上升。

　　發(fā)病相關(guān)因素

　　(1)雌激素長期持續(xù)增高：子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激而無孕酮拮抗，可能導(dǎo)致內(nèi)膜癌的發(fā)生。

　　內(nèi)源性雌激素：無排卵性功血、多囊卵巢綜合征、功能性卵巢瘤等合并存在。

　　外源性雌激素：是指使用雌激素替代療法時使用的雌激素。隨著選用雌激素劑量的增加和使用時間的延長，危險性增加。

　　(2)常伴有子宮內(nèi)膜增生過長。

　　(3)體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高危因素，為宮體癌綜合征。內(nèi)膜癌患者絕經(jīng)年齡平均晚6年。

　　(4)遺傳因素：家庭內(nèi)膜癌、乳癌、結(jié)腸癌史。

　　癌前病變

　　內(nèi)膜不典型增生過長分為輕、中、重3度。內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。CINⅢ級：子宮內(nèi)膜重度不典型增生及內(nèi)膜原位癌。

　　病理類型

　　(1)腺癌：占80%～90%。Ⅰ級(高度分化癌)：常局限于子宮內(nèi)膜;Ⅱ級(中度分化癌)：分化稍差，腺體輪廓欠清晰，部分為實性癌塊;Ⅲ級(低度分化或未分化癌)：分化極差，腺體結(jié)構(gòu)消失，實性癌塊為主。

　　(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：腺癌中含成團分化良好的良性鱗狀上皮。

　　(3)鱗腺癌：含有腺癌和鱗癌兩種萬分。

　　(4)透明細胞癌：管狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細胞。

　　轉(zhuǎn)移途徑

　　內(nèi)膜癌生長較緩慢，局限在內(nèi)膜的時間較長。轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移，晚期有血行轉(zhuǎn)移。

　　(1)直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及陰道。經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。

　　(2)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長部位有關(guān)，向上至腹主動脈旁淋巴結(jié)。子宮頸受累時與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同(宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié))。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴散到直腸淋巴結(jié)。

　　(3)血行轉(zhuǎn)移：晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。

　　分期

　　詳見下表：

　　臨床表現(xiàn)

　　(1)癥狀：早期無明顯癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀則多表現(xiàn)為：

　　陰道流血：不規(guī)則陰道流血;絕經(jīng)后持續(xù)或間歇性流血;未絕經(jīng)者則訴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。

　　陰道排液：漿液血性白帶或膿血性排液，有惡臭。

　　晚期癥狀：疼痛、貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。

　　(2)體征：早期婦科檢查可無明顯異常，或有子宮明顯增大，軟，可合并宮腔積液或積膿。晚期子宮固定或盆腔捫及不規(guī)則腫塊。

　　診斷

　　(1)病史：注意本病的高危因素如老年、肥胖、絕經(jīng)延遲、不孕或不育等病史，并需詢問家族腫瘤史。

　　(2)臨床表現(xiàn)：根據(jù)上述癥狀、體征即可疑為子宮內(nèi)膜癌，需進行進一步檢查。

　　(3)分段刮宮：確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物分瓶標記送病理檢查。

　　(4)B型超聲檢查：極早期時見子宮正常大，僅見官腔線紊亂、中斷。典型內(nèi)膜癌聲像圖為子宮增大或絕經(jīng)后子宮相對增大，宮腔內(nèi)見實質(zhì)不均回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失，有時見肌層內(nèi)不規(guī)則回聲紊亂區(qū)，邊界不清，可作出肌層浸潤程度的診斷。

　　(5)其他輔助診斷方法

　　細胞學(xué)檢查：用特制的宮腔吸管或官腔刷放入宮腔，吸取分泌物找癌細胞，陽性率達90%。此法作為篩查，最后確診仍須根據(jù)病理檢查結(jié)果。

　　官腔鏡檢查：可直視官腔，若有癌灶生長，能直接觀察病灶大小、生長部位、形態(tài)，并可取活組織送病理檢查。

　　CAl25、MRI、CT、淋巴造影等檢查。

　　鑒別診斷

　　應(yīng)與下列疾病鑒別：絕經(jīng)過渡期功能失調(diào)性子宮出血(簡稱絕經(jīng)過渡期功血)、老年性陰道炎、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉、原發(fā)性輸卵管癌、老年性子宮內(nèi)膜炎合并官腔積膿、宮頸管癌、子宮肉瘤。

　　治療

　　(1)手術(shù)治療：為首選的治療方法，尤其對早期病例。Ⅰ期患者應(yīng)行擴大(筋膜外)全子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除術(shù)。Ⅱ期應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　(2)手術(shù)加放射治療：Ⅰ期患者腹水中找到癌細胞或深肌層已有癌浸潤，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移，手術(shù)后均需加用放射治療。Ⅱ、Ⅲ期患者根據(jù)病灶大小，可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或體外照射。放療結(jié)束后1～2周內(nèi)進行手術(shù)。體外照射結(jié)束4周后進行手術(shù)。

　　(3)放射治療：腺癌雖對放射線不敏感，但在老年或有嚴重合并癥不能耐受手術(shù)與Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手術(shù)者均可考慮放射治療，仍有一定效果。放療應(yīng)包括腔內(nèi)照射及體外照射。

　　(4)孕激素治療：對晚期或復(fù)發(fā)癌患者、不能手術(shù)切除或年輕、早期、要求保留生育功能者，均可考慮孕激素治療，用藥劑量要大，對分化好、生長緩慢、雌孕激素受體含量高的內(nèi)膜癌，孕酮治療效果較好。副反應(yīng)較輕，但可引起水鈉潴留、浮腫、藥物性肝炎等，停藥后逐漸好轉(zhuǎn)。

　　(5)抗雌激素制劑治療：他莫西芬10～20mg，每日口服2次，長期或分療程應(yīng)用。他莫西芬有促使孕激素受體水平升高的作用，副反應(yīng)有潮熱、畏寒、急躁等類似圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn);骨髓抑制表現(xiàn)為白細胞、血小板計數(shù)下降;其他副反應(yīng)可有頭暈、惡心、嘔吐、不規(guī)則陰道少量流血、閉經(jīng)等。

　　(6)化療：晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者可考慮使用化療，常用的化療藥物有阿霉素、氟尿嘧啶(5-FU)、環(huán)磷酰胺(CTX)、絲裂霉素(MMC)等。

　　預(yù)防

　　病因仍不清楚。減少內(nèi)膜癌發(fā)生的預(yù)防措施是：普及防癌知識，定期進行防癌檢查;注意高危因素，重視高危患者;掌握使用雌激素的指征;更年期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，應(yīng)先除外內(nèi)膜癌。

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