2014年臨床助理醫(yī)師藥理學(xué)考試復(fù)習(xí)講義（五）

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　　第五單元 M膽堿受體阻斷藥

　　阿托品的藥理作用

　　阿托品可競爭性拮抗乙酰膽堿或膽堿能受體激動藥對M受體激動作用。阿托品與M膽堿受體結(jié)合后，由于其內(nèi)在活性小，一般不引起激動效應(yīng)，反而能阻斷乙酰膽堿的作用，從而表現(xiàn)為抗膽堿作用。其作用部位主要在副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維。對這些纖維所支配的心肌、平滑肌、腺體、眼等組織器官的M受體有較高選擇性作用。但對M受體亞型的選擇性較低，即對M1、M2和M3受體均有阻斷作用。在很大劑量時，阿托品對N1受體也有一定阻斷作用。

　　1.腺體

　　阿托品可抑制腺體分泌，其中以唾液腺和汗腺最為敏感。0.5mg阿托品即可明顯抑制腺體分泌，表現(xiàn)為口干和皮膚干燥。淚腺和呼吸道腺體分泌也可被抑制。較大劑量時，阿托品尚可減少胃液分泌，但對胃酸分泌影響較小。

　　2.眼

　　阿托品可阻斷瞳孔括約肌和睫狀肌的M受體，使瞳孔擴(kuò)大、眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹。

　　(1)擴(kuò)瞳：阿托品使瞳孔括約肌松弛，使去甲腎上腺素能神經(jīng)支配的瞳孔擴(kuò)大肌功能占優(yōu)勢，引起瞳孔擴(kuò)大。

　　(2)眼內(nèi)壓升高：瞳孔擴(kuò)大后，虹膜退向四周外緣，使前房角間隙受壓變窄，阻礙房水經(jīng)前房角而流入鞏膜靜脈賣，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高。

　　(3)調(diào)節(jié)麻痹：阿托品便睫狀肌松弛而退向外緣后，造成懸韌帶拉緊，而使晶狀體變平、折光度減低，只能視遠(yuǎn)物，不能看清近距離東西。這一作用稱為調(diào)節(jié)麻痹。

　　3.平滑肌

　　阿托品能松弛多種內(nèi)臟平滑肌，其對平滑肌的作用常取決于平滑肌的功能狀態(tài)及平滑肌的種類。當(dāng)平滑肌處于過度活動或痙攣狀態(tài)時，阿托品松弛平滑肌作用較顯著。在不同平滑肌中，阿托品對胃腸平滑肌痙攣有明顯解痙作用，對膀胱逼尿肌亦有松弛作用;但對膽道、輸尿管和支氣管平滑肌解痙作用較弱。

　　4.心臟

　　(1)心率：阿托品在治療劑量(0.4～0.6mg)時，可使一部分病人心率輕度短暫地減慢此作用是由于阿托品可阻斷突觸前膜M，受體，使突觸中乙酰膽堿對遞質(zhì)釋放的抑制作用減弱，即阿托品可阻斷突觸前膜負(fù)反饋調(diào)節(jié)的M，受體，使內(nèi)源性乙酰膽堿釋放增加，從而導(dǎo)致心率減慢。較大劑量 (1～2mg)可阻斷竇房結(jié)起搏點的M2受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率加快，其加快程度取決于迷走神經(jīng)張力，在青、壯年中，迷走神經(jīng)張力較高，因此其加快心率作用較明顯。而在老人、兒童，則阿托品加快心率作用不明顯。

　　(2)房室傳導(dǎo)：迷走神經(jīng)過度興奮可引起心率減慢和傳導(dǎo)阻滯，阿托品可拮抗迷走神經(jīng)興奮過度興奮所致的傳導(dǎo)阻滯和心律失常。

　　5.血管與血壓

　　治療量阿托品對血管及血壓無顯著影響。因為許多血管缺少膽堿能神經(jīng)支配。但大劑量阿托品具有小血管解痙作用，尤其以皮膚血管擴(kuò)張較為顯著，可引起顏面潮紅、皮膚溫?zé)?。其作用機(jī)制未明，但與抗膽堿作用無關(guān)，可能是阿托品直接舒張血管竹用，也可能為阿托品引起體溫升高后機(jī)體的代償性散熱所致。

　　6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

　　較大劑量(1～2mg)阿托品可輕度興奮延腦和大腦，增加劑量時(2～5mg)興奮作用加強(qiáng)，可出現(xiàn)焦慮不安、多言、瞻妄。中毒劑量(10mg以上)可致幻覺、定向障礙、運動失調(diào)和驚撅，也可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，并可導(dǎo)致昏迷及呼吸麻痹。

　　阿托品的臨床應(yīng)用(4)

　　1.解除平滑肌痙攣

　　適用于胃腸平滑肌痙攣所致絞痛、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等。對膽絞痛和腎絞痛療效較差，常需與嗎啡類鎮(zhèn)痛藥合用。此外，阿托品尚可用于治療過尿癥。

　　2.抑制腺體分泌

　　主要用于全身麻醉前合并用藥，以減少呼吸道腺體分泌，防止吸入性肺炎發(fā)生。也可用于嚴(yán)重盜汗及流涎患者。

　　3.眼科

　　(1)虹膜睫狀體炎：可用0.5%～1%阿托品溶液滴眼，利用藥物引起虹膜括約肌和睫材肌松弛作用，使之充分休息，有利于炎癥的消退，也可防止虹膜與晶狀體的粘連。

　　(2)眼底檢查：利用阿托品擴(kuò)瞳作用，可進(jìn)行眼底檢查。但由于本品擴(kuò)瞳作用可維持1～2周，調(diào)節(jié)麻痹作用也可維持2～3天，故視力恢復(fù)較慢?，F(xiàn)已逐漸被作用時間較短的后馬托品所取代。

　　(3)驗光配眼鏡：阿托品可使睫狀肌處于調(diào)節(jié)麻痹，晶狀體固定，以便正確測出晶狀體的屈光度。但由于作用時間較長，故己少用。但在兒童驗光時，因其睫狀肌調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，故需用阿托品發(fā)揮其充分的調(diào)節(jié)麻痹作用。

　　4.緩慢型心律失常

　　治療迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯;也可用于治療由窒房結(jié)功能低下所致的室性異位節(jié)律。

　　5.抗休克

　　阿托品可用于治療暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢及中毒性肺炎等疾患引起的感染性休克，常用大劑量藥物。作用機(jī)制尚未弄清，可能與藥物解除小血管痙攣、改善微循環(huán)有關(guān)，對伴心率過速或高熱者，不用阿托品。

　　6.有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒解救。

　　阿托品的不良反應(yīng)及中毒

　　阿托品作用廣泛，當(dāng)臨床上利用其某一作用作為治療目的時，其他作用即成為副反應(yīng)。在不同劑量時，本品可產(chǎn)生不同不良反應(yīng)，大致如下：

　　1.0.5mg：心率輕度減慢，略有口干及盜汗。

　　2.1mg：口干，心率加快，瞳孔輕度擴(kuò)大。

　　3.2mg：心悸，明顯口干，瞳孔擴(kuò)大，視近物模糊。

　　4.5mg：上述癥狀加重，語言不清，煩躁不安，皮膚干燥，發(fā)熱，小便困難，腸蠕動減少。

　　5.10mg：以上上述癥狀嚴(yán)重，脈速而弱，中樞興奮明顯，呼吸加快、加深，出現(xiàn)譫妄、幻覺、驚厥等。嚴(yán)重中毒時可由中樞興奮轉(zhuǎn)化為抑制，引起昏迷和呼吸麻痹等。

　　6.最低致死量：成年為80～13Omg，兒童約為10mg。

　　阿托品中毒解救主要為對癥治療，除洗胃等措施外，可注射新斯的明、毒扁豆堿或毛果蕓香堿等。中樞癥狀明顯時，可適當(dāng)用地西泮或短效巴比妥類，但不可過量。此外，還可用冰袋及酒精擦浴，以降低患者的體溫。

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