2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)：心力衰竭

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)之心力衰竭，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對大家有幫助。

　　一、基本知識

　　(一)心力衰竭的基本病因及誘因

　　1、基本病因：記憶：前夫(前負(fù)荷)，后夫(后負(fù)荷)，不給力(心肌收縮力減弱)。

　　(1)心肌收縮力減弱：冠心病最為常見

　　(2)后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)增加：動脈壓力增高。

　　如高血壓(體循環(huán)高血壓)、主動脈瓣狹窄(左心室后負(fù)荷)、肺動脈瓣狹窄(右心室后負(fù)荷)和肺動脈高壓。

　　☞記憶：后夫(后負(fù)荷)提刀(高血壓)宰(狹窄)肥(肺動脈高壓)羊

　　記憶：落后了就有壓力了，就是狹窄+壓力增加。

　　(3)前負(fù)荷(容量負(fù)荷)增加

　　1)心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全

　　2)左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，動靜脈瘺等。

　　3)伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量負(fù)荷也必然增加。

　　☞記憶：關(guān)(關(guān)閉不全)心(先心病)前(前負(fù)荷)夫評(貧血)價(jià)(甲亢)

　　2、誘因：感染、心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。

　　呼吸道感染是心力衰竭最常見，最重要的誘因。

　　3、發(fā)病的基本機(jī)制：心室重構(gòu)。

　　(二)心功能分級(難點(diǎn))

　　1、Killip分級(用于急性心梗)：記憶：有急性心梗的就要快(K)搶救，為Killip。

　?、窦墸簾o肺部?音和第三心音;

　?、蚣墸悍尾?音<1/2肺野;有左心衰竭;

　?、蠹墸悍尾?音>1/2(急性肺水腫);

　　Ⅳ級：心源性休克(血壓小于90/60mmHg)

　　Killip分級記憶：1無2?半;3腫4休克;

　　注意：心梗的臨床表現(xiàn)：疼痛是心梗最早、最突出的癥狀。必須有這個癥狀。

　　2、用NYHA分級(用于心衰無心梗)：

　　記憶：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪荖O心梗，為NYHA。

　?、窦墸夯颊哂行呐K病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓能爬頂樓】

　?、蚣?心衰Ⅰ度)：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(每天日常活動)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。【爬樓梯到3樓】

　?、蠹?心衰Ⅱ度)：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動，或從事一般家務(wù)活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到2樓】

　?、艏?心衰Ⅲ度)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動均使不適增加。 【在底樓喘氣】

　　NYHA分級記憶：1無2輕3明顯;4級不動也困難(不能平臥)

　　二、慢性心力衰竭

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1、左心衰：●左心衰=高血壓+勞力性呼吸困難(常考點(diǎn))

　　癥狀：主要為●肺淤血+心排出量下降的表現(xiàn)。

　　臨床表現(xiàn)：3大臨床表現(xiàn)

　　1)●呼吸困難：勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)→端坐呼吸→急性肺水腫(咳粉紅色泡沫痰)。

　?、佟駝诹π院粑щy可為首發(fā)癥狀(最早出現(xiàn))。

　?、陔S著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘)。

　　2)咳嗽可粉紅色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

　　3)兩肺底濕?音和喘鳴音：①兩肺底?？陕劶皾?音(中小水泡音)和喘鳴音;

　　心臟聽診可聞及②肺動脈第二心音(P2)亢進(jìn);

　?、凼鎻埰赟3奔馬律(心衰特有體征之一)

　　注：心源性哮喘(也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難)有高血壓史，禁用腎上腺素;

　　支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡(抑制呼吸);

　　氨茶堿兩者都可用。

　　左心衰的病人一般有高血壓病史，因?yàn)橛畜w循環(huán)高壓?！窀哐獕阂鸬募毙宰笮乃ナ走x硝普鈉(考點(diǎn))

　　2、右心衰：最常見的疾病是●三尖瓣關(guān)閉不全

　　(1)癥狀：主要是體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。

　　消化道淤血：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。

　　(2)體征：①肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈或怒張(最常見的疾病是三尖瓣關(guān)閉不全);

　?、谙麓剐詫ΨQ性水腫(雙下肢腳踝最常見);

　　③右心奔馬律(胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬律)。

　　注：右心衰引起淤血的主要器官：肝、脾、胃腸道。

　　鑒別：

　　體循環(huán)淤血(關(guān)閉不全，心臟泵血差，造成血不動，形成體循環(huán)淤血)：右心衰

　　體循環(huán)高壓(高壓，使左心的血射不出去，造成左心衰)：左心衰

　　3、全心衰：左心衰+右心衰=全心衰

　　左、右心衰的臨表同時(shí)存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰時(shí)減輕。

　　(二)診斷：心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。

　　1、收縮功能：評價(jià)心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)(EF)。

　　☞正常左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%，運(yùn)動時(shí)至少增加5%;右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)應(yīng)>40%

　　2、舒張功能：評價(jià)心臟舒張功能的主要指標(biāo)是E/A【記憶：恩愛(E/A)舒服(舒張功能)】，【E早A晚】

　　☞心動周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，正常時(shí)E/A>1.2。

　　3、血漿腦利鈉肽(BNP)測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，對未經(jīng)治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。

　　4、心衰時(shí)，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

　　(三)治療(必考內(nèi)容、難點(diǎn))

　　1、●首先控制感染。

　　2、藥物治療(●先利尿后強(qiáng)心)

　　(1)利尿劑：首選

　　①噻嗪類：痛風(fēng)患者和高血糖患者禁用(可引起高尿酸血癥和高血糖)。

　　②速尿：降低有效循環(huán)血量(容量下降)，故減輕前負(fù)荷。

　?、勐輧?nèi)酯(安體舒通)：保鉀利尿，故高鉀禁用。

　　(2)血管擴(kuò)張劑：

　　1)硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張動脈和靜脈，降低心室的前、后負(fù)荷。

　　適應(yīng)癥：

　?、俑哐獕阂鸬募毙宰笮乃?/P>

　?、谕砥谛牧λソ呋颊?。

　　起始劑量0.3ug/(Kg.min)，最大不超過10 ug/(Kg.min)。

　　最常見的副作用是低血壓，要與多巴酚丁胺合用。

　　2)硝酸酯類(硝酸甘油)：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動脈，降低前負(fù)荷 。

　　初始滴速為10 ug/min微克

　　3)酚妥拉明：主要擴(kuò)張動脈，降低后負(fù)荷。

　　4)ACEI(普利家族)：

　　ACEI 類適應(yīng)癥：1、心衰伴有高血糖;

　　2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚(左心室);

　　3、慢性心衰患者。

　　禁忌癥：低血壓;

　　雙腎動脈狹窄;

　　無尿性腎衰竭(血肌酐>225umol/L);

　　血鉀>5.5mmol/L;

　　妊娠哺乳期婦女。

　　記憶：腎衰，腎窄，高鉀，低壓和孕婦

　　5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。

　　禁忌癥：對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。

　　記憶歌訣：二窄一梗阻(二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻)

　　●(3)正性肌力藥：(洋地黃類)重點(diǎn)、難點(diǎn)、考點(diǎn)

　　1)適應(yīng)癥：為減慢心室率藥物，不能用于復(fù)律

　?、佟裥乃?房顫=洋地黃(西地蘭);

　?、凇裥乃?心臟擴(kuò)大=洋地黃(西地蘭)。

　　2)禁忌癥：(每年必考1分)

　?、兕A(yù)激合并房顫;

　　②二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;

　?、鄄「];

　　④單純性舒張性如肥厚型心肌病;

　?、輪渭冃灾囟榷獍戟M窄伴竇性心律而無右心衰的患者;

　　⑥急性心梗24小時(shí)內(nèi)，除非合并房顫或(和)心腔擴(kuò)大;

　?、哐蟮攸S中毒或過敏時(shí);

　　⑧血鉀低于3.5mmol/L;

　?、嵝穆实陀?0次/分。

　　記憶歌訣：

　　肥厚 肺心 二尖窄

　　急性心梗伴心衰

　　二度 高度房室阻

　　預(yù)激 病竇 不應(yīng)該

　　低鉀 率緩 也不該

　　3)洋地黃中毒：(必考點(diǎn)、死記)

　　①心律失常最常見的心電圖表現(xiàn)：●室早，其中室早二聯(lián)率最常見

　　快速性心律失常+房室傳導(dǎo)阻滯最具特異性

　　②胃腸道反應(yīng)：●厭食是最早表現(xiàn)

　?、壑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀：●黃視、綠視

　?、苄碾妶D：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，伴有●ST-T改變魚鉤樣改變(注：只有魚鉤樣改變時(shí)，不能說明任何問題，只能說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為中毒，不用停藥)

　　4)中毒處理：

　?、倭⒓赐Ｓ醚蟮攸S;

　　②快速心律失常者：

　　血鉀不低：●利多卡因(室性心動過速)

　　●苯妥英鈉(陣發(fā)性室性心動過速);

　　血鉀低：靜脈補(bǔ)鉀;

　?、塾蟹渴覀鲗?dǎo)阻滯、緩慢心律失常：阿托品，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器;

　?、堋駠?yán)禁使用電復(fù)律(易導(dǎo)致心室顫動，致命性)。

　　(4)其他正性肌力藥物:

　　1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

　　2)米力農(nóng)：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。

　　3)鈣增敏劑

　　(5)β阻滯劑：美托洛爾(洛爾家族)

　?、倌壳罢J(rèn)為其治療心衰的機(jī)制為：降低心臟的交感神經(jīng)張力、延長舒張期、上調(diào)β-腎上腺素能受體。

　?、诟弊饔眉敖砂Y：

　　●抑制心肌(心動過緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯禁用)：能使心力衰竭惡化，心衰有癥狀者不能用，除了比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾;

　　●誘發(fā)哮喘：支氣管哮喘禁用。

　　三、頑固性心衰的定義及對策

　　1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng)ACEI合(或)其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。

　　2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找病因、設(shè)法糾正。

　　四、急性心力衰竭(●只考急性左心衰)：由心肌梗死引起(廣泛前壁心肌梗死最常見)

　　1、臨床表現(xiàn)：咳粉紅色泡沫痰(急性肺水腫→左心衰，可以用嗎啡)，兩肺可聞及干?音、喘鳴音和細(xì)濕?音。

　　2、急性左心衰搶救措施：

　　(1)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

　　(2)高流量吸氧(10～20ml/min純氧吸入)。

　　(3)嗎啡3～5mg靜注，●是治療急性肺水腫的最有效的措施;但對伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。

　　(4)呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完(也是主要方法)。

　　(5)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：

　　◆硝普鈉：高血壓引起的急性左心衰(?？键c(diǎn));

　　用硝普鈉會引起低血壓：宜與多巴酚丁胺合用。

　　(6)急性心梗24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃。24小時(shí)后可以用

　　西地蘭適應(yīng)癥：心衰加房顫;心衰加伴有心臟擴(kuò)大。

　　(7)氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。

　　3、ACEI的藥物(普利)不能用于急性左心衰時(shí)的搶救。

　　記憶歌訣：

　　端坐吸氧(10～20ml/min)腿下垂，

　　強(qiáng)心(洋地黃)利尿(呋塞米20～40mg)打嗎啡(嗎啡3～5mg)

　　擴(kuò)張血管硝普鈉(高血壓引起的急性左心衰)。

　　記?。盒乃?高血壓=硝普鈉(考點(diǎn))

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