2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)：心律失常

　　2014年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試必備考點(diǎn)之心律失常，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對(duì)大家有幫助。

　　(了解)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)，房室結(jié)，房室束，左右房室束支，蒲肯野纖維，心室肌，其中有一個(gè)部分出問(wèn)題，導(dǎo)致心律失常。正常心率起源于竇房結(jié)，稱(chēng)為竇性心律。

　　一.病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)：病竇=頭暈、暈厥+心率<50次

　　1.持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩<50次。

　　2.竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯

　　3.竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)存在

　　4.心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征(快慢綜合征)：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。(考點(diǎn)：心室率緩，心房率快)

　　臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。

　　治療：無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀(暈厥，活動(dòng)耐力下降及心肌缺血等)的患者，不需治療，僅需定期觀(guān)察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心搏間隙大于3秒時(shí)，不論有無(wú)癥狀均應(yīng)安裝永久起搏器。

　　二.●竇性心動(dòng)過(guò)速：指心率大于100次/分，其他正常。正常人有時(shí)候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了、生氣了、激動(dòng)了。

　　治療：針對(duì)病因，解除誘因，一般不要藥物。

　　1.如果病情嚴(yán)重者用β受體阻滯劑(兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心肌)。

　　2.如果有禁忌證者選非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓)。

　　三.竇性心動(dòng)過(guò)緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴(yán)重的安裝起搏器。

　　四.房型期前收縮(房早)：

　　特點(diǎn)：有提前出現(xiàn)的P波。

　　治療：不需要抗心律失常的藥物治療。

　　偶發(fā)的房早不用藥物，觀(guān)察，暫不處理，頻發(fā)的需要治療。

　　五.室早：

　　心電圖特點(diǎn)：QRS波群提前出線(xiàn)，呈寬大畸形，沒(méi)有p波，時(shí)間大于0.12秒。

　　記憶歌訣:室早一出現(xiàn)，周期必提前(QRS波群提前出線(xiàn))，QRS寬大又畸形，他與p波不相干。

　　治療：

　　1)沒(méi)有氣質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無(wú)需治療，觀(guān)察。

　　2)(考點(diǎn))心肌梗死并室早或室速、室顫，治療都首選利多卡因。如果沒(méi)有選胺碘酮、普羅帕酮

　　3)如果并發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙用電復(fù)律。

　　六.陣發(fā)性室上速(室上速):發(fā)生在竇房結(jié)部位的心動(dòng)過(guò)速為竇速

　　室上速的特點(diǎn)：

　　1)沒(méi)有誘因;

　　2)室上速的三大體征：心動(dòng)過(guò)速●突發(fā)突止(通常由一個(gè)房早突發(fā));

　　第一心音強(qiáng)度恒定;

　　心室率絕對(duì)規(guī)則。

　　3)心電圖改變：

　　室上速的心率規(guī)則在：170-190.(注：做題時(shí)，只要題干出現(xiàn)●心率在170-190的范圍，不超過(guò)200，就可以診斷為室上速)‚QRS波群規(guī)則，如果QRS波群不規(guī)則(寬大畸形)則為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。

　　ƒ●逆行P波：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置。

　　④●突發(fā)突止：通常由一個(gè)房早突發(fā)引起。

　　4)治療：刺激迷走神經(jīng);藥物治療;

　　①●刺激迷走神經(jīng)：只有室上速能通過(guò)刺激迷走神經(jīng)而好轉(zhuǎn)(特點(diǎn))

　　刺激迷走神經(jīng)的方法：1、按摩頸動(dòng)脈竇;

　　2、valsalva動(dòng)作，誘導(dǎo)惡心;

　　3、將面部侵于冰水內(nèi)。

　　②藥物治療：●首選腺苷，如果無(wú)效用●維拉帕米(考點(diǎn))也可以用洋地黃。

　?、凼疑纤俸喜㈩A(yù)激綜合征(常考點(diǎn))：

　　1.用射頻消融(由旁路引發(fā)的折返性室上速首選)

　　2.藥物用普羅帕酮(禁忌癥器質(zhì)型心臟病)。避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和維拉帕米。

　　④電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流動(dòng)力學(xué)障礙。

　　⑤預(yù)防室上速發(fā)作的最好方法：●射頻消融(金標(biāo)準(zhǔn))

　　七.室速(?？键c(diǎn))

　　1)病因：●最常見(jiàn)于冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。

　　2)分類(lèi)：分界：30秒。

　　持續(xù)性：時(shí)間>30秒，時(shí)間小于30秒但出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙-----持續(xù)性室速

　　非持續(xù)性：時(shí)間<30秒

　　3)心電圖：

　　(?？键c(diǎn))記憶歌訣：室速就是室早多、TQRS正相反、●房室分離融合波、心室?jiàn)Z獲利卡因

　?、偈宜倬褪鞘以缍啵?個(gè)或者3個(gè)以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。

　?、赥QRS正相反：寬大畸形的QRS波 ;T波與QRS相反。

　?、鄯渴曳蛛x融合波：房室分離：p波與QRS波群沒(méi)有固定關(guān)系。心房和心室單獨(dú)跳動(dòng)，心房的沖動(dòng)和心室的沖動(dòng)融合到一起為室性融合波。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速最容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙。

　?、苄氖?jiàn)Z獲利卡因：很多寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)正常的QRS波稱(chēng)為心室?jiàn)Z獲。

　　注：心室?jiàn)Z獲+房室分離=室速。

　　4)治療：●室性心率失常首選利多卡因(考點(diǎn))

　　①?zèng)]有血流動(dòng)力學(xué)障礙，●首選利多卡因。如果沒(méi)有選胺碘酮、普羅帕酮。

　?、谌绻l(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙(如血壓低，心衰等)用電復(fù)律。

　　【補(bǔ)充】加速性心室自主節(jié)律(緩慢性室速)：

　　一般發(fā)生在心梗(AMI)之后，首選阿托品

　　八.房顫(?？键c(diǎn))

　　房顫的特點(diǎn)：

　　1)病因：常見(jiàn)●二尖瓣疾病，最常見(jiàn)的是●風(fēng)心病的二尖瓣狹窄(?？?。

　　房顫最常見(jiàn)的疾?。猴L(fēng)心病。

　　2)沒(méi)有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。(注：心臟各瓣膜未見(jiàn)異常的房顫，排除風(fēng)心病二狹，就是孤立性房顫)

　　3)房顫的心室率是大于150.

　　4)房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞(●腦栓塞)栓子來(lái)自于●左心房，左心耳。

　　5)●房顫體征的3大特點(diǎn)：

　　①第1心音強(qiáng)弱不定;

　?、谛穆山^對(duì)不規(guī)則;

　?、勖}搏短絀：脈率小于心率(常考)。

　　6)心電圖特點(diǎn)：(首選檢查)

　　1.●房顫p波看不見(jiàn)，F(xiàn)波形連成串。F波頻率：350-600/分(記憶：3560)。

　　2.心室律絕對(duì)不規(guī)則;

　　3.QRS波群正常，房顫在V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯。

　　治療：

　　1.急性房顫：●3個(gè)月以?xún)?nèi)。

　　1)初次發(fā)作的房顫：短時(shí)間(24-48小時(shí)內(nèi))終止：無(wú)需藥物治療、觀(guān)察。

　　2)如果發(fā)作沒(méi)有停止用藥治療：●目的減慢心室率

　　方法有2：

　　1.●減慢心室率的藥物：洋地黃或β受體阻滯劑(洛爾)。

　　2.●用藥后無(wú)效用電復(fù)律(考點(diǎn))

　　記?。盒乃?房顫=洋地黃(西地蘭)/胺碘酮

　　注：1.所有的心律失常只要伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙(出現(xiàn)血壓下降)首選電復(fù)律。

　　2.●洋地黃中毒禁用電復(fù)律。(考點(diǎn))

　　3.洋地黃中毒導(dǎo)致房顫用：利多卡因或苯妥英鈉。

　　4.●洋地黃為減慢心室率藥物，不是復(fù)律藥(考點(diǎn))

　　2.慢性房顫：●3個(gè)月以上。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首選華法林。

　　分類(lèi)：陣發(fā)性;持續(xù)性;永久性。

　　1)陣發(fā)性：小于24小時(shí)，可以自動(dòng)終止，不需處理。

　　治療：預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防時(shí)控制心率。嚴(yán)重的減慢心率，可以用藥。

　　2)持續(xù)性：24-48小時(shí)以上。不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，需要用藥物和電復(fù)律。

　　治療：復(fù)律：1.血壓正常用藥物;2.血壓不正常(出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙)就用電復(fù)律

　　●注：急性房顫控制心室率，慢性房顫要復(fù)律

　　1.復(fù)律的藥物：●胺碘酮和普羅帕酮(考點(diǎn))復(fù)律藥物和減慢心率藥物是兩碼事。

　　注：普羅帕酮禁忌：器質(zhì)性病變(冠心病、心肌梗死)的病人出現(xiàn)房顫時(shí)。只能用胺碘酮。●胺碘酮是萬(wàn)能答案，不管房性還是室性心律失常都能選胺碘酮。

　　2.電復(fù)律：血壓下降用電復(fù)律

　　電復(fù)律之前要抗凝，口服華法林(首選)或者肝素。

　　INR：口服華法林的抗凝效果如何，用INR(凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率)來(lái)監(jiān)測(cè)。

　　①房顫發(fā)生時(shí)間在48小時(shí)以上，在復(fù)律前要持續(xù)抗凝3周，目的使INR的比值維持在●2.0-3.0

　?、谌绻D(zhuǎn)復(fù)成功，再用華法林4周。

　　●記憶：朝三(3周)暮四(4周)

　　3)永久性：

　　治療：控制心室率和抗凝。

　　☞房顫控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)：

　　靜止時(shí)≤80次/分;動(dòng)態(tài)心電圖平均心室率≤90次/分;輕微活動(dòng)<100次/分。

　　●記憶：靜8動(dòng)9輕10

　　九、室顫

　　病因：最常見(jiàn)于缺血性心肌病。

　　臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡，血壓為零。

　　聽(tīng)診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無(wú)法測(cè)到。

　　心電圖：極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)。

　　治療：非同步電除顫。

　　十、房室傳導(dǎo)阻滯：

　　病因：●常見(jiàn)于冠心病(右室壁或下壁心梗)，心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物中毒電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和原發(fā)性傳導(dǎo)束退化癥。

　　心電圖：

　　一度：每個(gè)心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R間期>0.20秒，QRS波群沒(méi)有脫落。運(yùn)動(dòng)員好發(fā)一度。

　　歌訣：一度無(wú)脫落、PR間期長(zhǎng)于0.2

　　二度I型(●此型最常見(jiàn)、也最?？?：

　　☞RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng)/不固定，直到一個(gè)P波不能下傳到心室， QRS波群不規(guī)律性脫落(文氏現(xiàn)象)，相鄰RR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)。

　　注：排除一度和三度，如果題干中的描述實(shí)在不明白就選它。

　　歌訣：有P臭得遠(yuǎn)(RP間期進(jìn)行性延長(zhǎng))，把蚊(文氏現(xiàn)象)子招來(lái)了。

　　二度II型：心房沖動(dòng)傳導(dǎo)突然阻滯，PR間期恒定不變，QRS波規(guī)律性脫落。

　　歌訣：PR差不多

　　三度：

　　特點(diǎn)：

　　1.心房與心室互不相關(guān)，●房室分離

　　2.心房率>心室率：40~60次(記憶：你家的房子大于臥室)●考點(diǎn)

　　3.PR間隙不固定。

　　4.●大炮音(特異表現(xiàn));

　　阻滯的部位在房室結(jié)及其近鄰，心室率40~60次/分;

　　如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端(浦肯野)，心室率<40次/分。

　　心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，P波QRS波均規(guī)則，不相關(guān)。

　　治療：

　　一度和二度I型：無(wú)需治療。

　　二度II型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端:即房室結(jié)、竇房結(jié)心率>40;

　　遠(yuǎn)端：浦肯野纖維<40。

　　2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯。

　　3. ●起搏器：心室率緩慢者。(?？键c(diǎn))

　　三度房室傳導(dǎo)阻滯首選起搏器。沒(méi)有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。

　　臨時(shí)和永久起搏器的使用：年輕的用臨時(shí)起搏器，年老的用永久起搏器。

　　常使用的藥物(常考點(diǎn))：

　　改善急性左心衰――――――――――――――――――――――――利尿劑

　　心衰伴有高血糖―――――――――――――――――――――――――ACEI

　　慢性收縮性心衰―――――――――――――――――――――――――ACEI

　　心衰伴房顫/心臟擴(kuò)大---――――――――――――――――――――洋地黃

　　心衰+高血壓(高血壓引起的急性左心衰)--――――――――――― 硝普鈉

　　洋地黃中毒引起的室性心動(dòng)過(guò)速――――――――――――――――利多卡因

　　洋地黃中毒引起的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速----―――――――――――苯妥英鈉

　　洋地黃中毒引起的房顫――――――――――――――― 苯妥英鈉/利多卡因

　　任何原因引起的心律失常+血流障礙―――――――――――――――-電復(fù)律

　　室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物――――――射頻消融或普羅帕酮

　　室上速不伴有心衰-―――――――――首選腺苷，其次選維拉帕米(異搏定)

　　室上速伴有心功能不全--――――――――――――――――――――洋地黃

　　室性心率失常--――――――――――――――利多卡因、胺碘酮或普羅帕酮

　　加速性心室自主節(jié)律(緩慢性室速)---――――――――――――― 阿托品

　　近端房室傳導(dǎo)阻滯―――――――――――――――――――――――阿托品

　　慢性持續(xù)性房顫―――――――――――――――――――胺碘酮或普羅帕酮

　　預(yù)激綜合癥并快速房顫--―――――――――――――――胺碘酮或普羅帕酮

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