2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第十節(jié)

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　　例題2

　　簡要病史：男性，27歲，間斷上腹隱痛2年，嘔血1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：胃十二指腸潰瘍。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　嘔血的顏色及嘔血量，嘔血頻率，是否有食物殘渣或痰。(2分)

　　嘔血的誘因，有無不潔飲食、大量飲酒，有無進食較硬食物或特殊藥物攝入史。(2分)

　　腹痛的特點，與進食的關(guān)系，加重與緩解的方式，有無饑餓痛或夜間痛。(2分)

　　伴隨癥狀：有無肝脾大、黃疸、皮膚黏膜出血癥狀等。(1分)

　　飲食、睡眠、二便(有無黑便)情況等。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無消化性潰瘍史、近期服非甾體類抗炎藥史、大面積燒傷史、顱腦手術(shù)史、肝臟病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：男性，58歲，嘔血2天，血壓下降1h，既往有慢性肝臟病史。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，失血性休克。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，暴飲暴食、飲酒、進食粗糙食物等。(1分)

　　嘔血的性狀、量與次數(shù)，是否有黑便、大便次數(shù)、性狀及量。(3分)

　　休克的表現(xiàn)，如頭暈、乏力、心悸、出汗及尿量等情況，意識變化。(2分)

　　伴隨癥狀，有無腹痛、惡心、反酸、燒灼感、腹脹、黃疸等癥狀。(2分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無胃炎、消化性潰瘍、膽道瘓病史，有無類似發(fā)作、全身出血、服用非甾體消炎藥。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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　　二、便血

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時間及發(fā)病情況應(yīng)詢問便血的起始時間和發(fā)病時的情況，是突然大量便血還是緩慢少量便血。 2.病因及誘因便血前是否有飲食不潔、飲酒、進食生冷、辛辣等食物。是否服藥。食用動物血、豬肝、鐵劑、炭粉或中藥等也可使大便變黑色，但隱血試驗為陰性。

　　3.主要癥狀特點便血前有無先兆癥狀，如腹痛、腹脹。同時詢問便血的量、性狀和顏色。上消化道或高位小腸出血，大便呈黑色或柏油樣;低位小腸或右半結(jié)腸出血量少、速度慢，在腸道停留時間較長(超過14h)，大便也可呈黑色;若上消化道出血量多、速度快，則大便可呈暗紅或鮮紅色;直腸以下的出血，不僅血色鮮紅，且排出體外后尚可凝成血塊，血色鮮紅不與大便混合，僅粘附于大便表面或排便前后有鮮血滴出，提示為直腸或肛管疾病出血，如痔(瘡)、肛裂或直腸腫瘤出血。

　　4.病情發(fā)展與演變病情逐漸加重還是緩解，如果便血量多且次數(shù)多，并出現(xiàn)了有效血容量不足甚至休克等癥狀，提示病情危重，需進行緊急處理。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)腹痛伴便血，見于出血壞兀性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝;慢性上腹痛呈周期性、節(jié)律性，出血后痛減輕，見于消化性潰瘍出血。

　　(2)伴里急后重、肛門墜脹感，似排便未盡、排便頻繁，但每次排血量少，排便后未見輕松，提示為肛門直腸病變，如直腸癌、直腸炎、痢疾等。

　　(3)便血伴發(fā)熱，見于感染性疾病、惡性腫瘤，如敗血癥、胃癌等。

　　(4)便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮小腸惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、克羅恩病、腸套疊等。

　　6.診治經(jīng)過就診前進行過何種檢查，如糞常規(guī)、消化道內(nèi)鏡、消化道鋇餐等檢查，結(jié)果如何。經(jīng)過何種治療，用過何種藥物，劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史過去是否有腹瀉、腹痛、痔瘡等病史，是否有胃腸手術(shù)、使用抗凝藥物、藥物過敏等病史，家中是否有類似病史。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　簡要病史：男性，24歲，反復(fù)上腹痛1年，黑便2天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：上消化道潰瘍合并上消化道出血。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，與精神緊張、勞累、飲酒、進食和季節(jié)的關(guān)系。(1分)

　　大便的顏色、量，每天排便次教。(2分)

　　伴隨癥狀，有無反酸、燒心、嘔吐、頭暈、心悸、意識障礙。(2分)

　　疼痛的性質(zhì)、規(guī)律、放射部位、加重及緩解因素。(2分)

　　一般情況，發(fā)病以來食欲、尿量、睡眠及體重變化情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無慢性胃腸疾病、慢性肝病史及腫瘤家族史，有無服非甾體類抗炎藥史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：男性，37歲，大便后滴鮮血3周。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：內(nèi)痔。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　便血的誘因，有無不潔飲食、進食生冷、辛辣刺激性食物。(2分)

　　滴血的量和排便的關(guān)系。(2分)

　　是否伴有腹痛、肛門痛、里急后重、腹部包塊。(2分)

　　飲食、睡眠、體重變化等一般情況。(2分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　環(huán)球網(wǎng)校友情提供：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試論壇，隨時與廣大考生朋友們一起交流!

編輯推薦：

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無痔、肛裂、胃腸手術(shù)、服用抗凝藥物史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：女性，64歲，間斷大便帶血伴有排便次數(shù)增加和排便不暢感近2個月。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：直腸癌。得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　大便的性狀，便血色澤及量。(2分)

　　有無腹脹、腹痛和肛門下墜感。(2分)

　　是否伴有消瘦、頭暈、乏力、食欲缺乏、

　　發(fā)熱、里急后重等情況。(3分)

　　飲食、小便、睡眠、體重變化等一般恃況。

　　(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　內(nèi)科藥物治療效果。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無腸道炎癥病史。(1分)

　　有無肛腸病史，家族腫瘤史。(1分)

　　有無藥物過敏史及抗凝藥物應(yīng)用史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題4

　　簡要病史：男性，53歲，頭暈，乏力2個月，暗紅色血便2周。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：結(jié)腸癌。得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

　　大便是否成形，大便量，大便次數(shù)等。(2分)

　　伴隨癥狀，有無腹痛、腹脹、腹部包塊。

　　(2分)

　　是否伴有大便習(xí)慣、性狀改變。(2分)

　　是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲下降、頭暈、心悸。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(3分)

　　是否到醫(yī)院就診過。(1分)

　　做過哪些檢查，藥物治療情況。(2分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史。(1分)

　　有無肝膽疾病史。(1分)

　　有無藥物過敏史或抗凝藥物應(yīng)用史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題5

　　簡要病史：男性，46歲，發(fā)熱3天，膿血便

　　1天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：急性細菌性痢疾。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　體溫是多少。是否持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。(1分)

　　每日排便次數(shù)及大便性狀，以膿為主還是以血為主，量多少，氣味。(2分)

　　是否伴腹痛和里急后重，便后腹痛是否緩解。(2分)

　　發(fā)病誘因，有無惡心和嘔吐及食欲變化等伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、睡眠、體重變化。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)其他有關(guān)病史(3分)

　　藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無類似病史，當(dāng)?shù)赜袩o流行病。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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