2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第十一節(jié)
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第十一節(jié) 腹瀉與便秘
一、腹瀉
【復(fù)習(xí)綱要】
1.起病時間及發(fā)病情況 首次腹瀉的時間和起病情況。起病驟然,病程較短,為急性腹瀉,多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢,病程較長,多為慢性感染、腸道腫瘤、炎癥性腸病、吸收不良、腸道動力功能異常等。
2.病因及誘因 有無不潔飲食和進食脂類食物、旅行等,有無群體發(fā)病及傳染病接觸史,有無用藥史,腹瀉是否與緊張、焦慮有關(guān)。
3.主要癥狀特點 腹瀉的頻率,大便的量、性狀和顏色。腹瀉為進行性、自限性、間歇性、復(fù)發(fā)性。有無便秘與腹瀉交替;每天大便次數(shù)與總量,腹瀉與精神和生活節(jié)律的關(guān)系,禁食后腹瀉量的變化,詳細(xì)詢問對明確診斷有重要的幫助,水樣便見于分泌性腹瀉,如大便量大于每日5L,則應(yīng)考慮霍亂或內(nèi)分泌性腫瘤等所引起的分泌性腹瀉;米湯樣便見于霍亂;膿血便見于滲出性腹瀉,如膿血便僅附于糞便表面,則提示為直腸或乙狀結(jié)腸病變;洗肉水樣大便見于某些急性細(xì)菌性出血性腸炎或重癥潰瘍性結(jié)腸炎;果醬樣大便見于阿米巴痢疾或升結(jié)腸癌;酸臭樣大便見于吸收不良;有油滴的糊狀便見于脂肪吸收不良;惡臭樣大便見于蛋白質(zhì)消化不良。
4.病情發(fā)展與演變 詢問病情逐漸加重還是緩解。急性腹瀉排便間隔越來越短,伴腹痛加劇、發(fā)熱、嚴(yán)重失水等,提示病情加重。慢性腹瀉伴發(fā)熱、消瘦、腹部包塊等提示器質(zhì)性疾病。
5.伴隨癥狀
(1)伴發(fā)熱見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、腫瘤、炎癥性腸炎、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。
(2)伴腹痛 多見于急性腹瀉,尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹痛常在臍周,便后腹痛多不緩解,而結(jié)腸疾病便后疼痛??蓽p輕。分泌性腹瀉常無腹痛。
(3)伴里急后重 見于痢疾或直腸癌。
(4)伴關(guān)節(jié)痛或腹脹 見于克羅恩病、慢隆非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核、Whipple病等。
(5)伴腹部包塊 見于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病及血吸蟲樣肉芽腫。
(6)伴重度失水 見于分泌性腹瀉。
(7)伴明顯消瘦 見于胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征。
6.診治經(jīng)過 就診前做過何種檢查,如糞常規(guī)、糞便懸滴、糞便細(xì)菌培養(yǎng)、腹部B超、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐或鋇灌腸等;就診前用過何種抗生素、止瀉藥物,劑量、療程及效果如何。
7.一般情況 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。
8.其他病史 既往史、個人史、手術(shù)外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。
【典型例題及得分要點】
例題1
簡要病史:女性,27歲,膿血便伴里急后重4天。
初步診斷(僅供答題參考,不計分):急性細(xì)菌性痢疾。
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得分要點:(總分15分)
1.問診內(nèi)容(共13分)
(1)現(xiàn)病史(10分)
?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)
發(fā)病誘因,如飲食、旅行等情況。(1分)
腹瀉特點,起病急緩,排便次數(shù),大便性狀、量和氣味。(2分)
腹瀉引起的脫水癥狀,有無口渴、頭暈、乏力、心悸等。(2分)
有無發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐,有無腹痛,腹痛性質(zhì)及與排便關(guān)系,有無皮疹。(2分)
尿量、飲食、睡眠、體重變化情況。(1分)
?、谠\療經(jīng)過(2分)
是否到醫(yī)院就診過,做過哪些檢查。(1分)
治療情況如何。(1分)
(2)相關(guān)病史(3分)
是否有藥物過敏史。(1分)
與該疾病有關(guān)的其他病史,有無類似發(fā)作,有無與腹瀉病人接觸史。(2分)
2.問診技巧(2分)
條理性強、能抓住重點。(1分)
能夠圍繞病情詢問。(1分)
例題2
簡要病史:男孩,2歲,腹瀉2天。
初步診斷(僅供答題參考,不計分):急性腸炎。
得分要點:(總分15分)
1.問診內(nèi)容(共13分)
(1)現(xiàn)病史(10分)
?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)
發(fā)病誘因,如有無不潔飲食、旅行等情況。(1分)
腹瀉特點,起病急緩,排便次數(shù),大便性狀、量和氣味。(2分)
腹瀉引起的脫水癥狀,如皮膚彈性減弱、精神委靡等。(2分)
伴隨癥狀,有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹,有無腹痛、性質(zhì)及與排便的關(guān)系,有無皮疹。(2分)
發(fā)病以來的意識狀況、尿量、飲食、睡眠、體重變化。(1分)
?、谠\療經(jīng)過(2分)
是否到醫(yī)院看過,做過哪些檢查。(1分)
治療情況如何。(1分)
(2)相關(guān)病史(3分)
是否有藥物過敏史。(1分)
與該疾病有關(guān)的其他病史,有無類似發(fā)作史、有無流行病接觸史。(2分)
2.問診技巧(2分)
條理性強、能抓住重點。(1分)
能夠圍繞病情詢問。(1分)
例題3
簡要病史:女孩,2歲,消瘦1年,加重半年,伴食欲差、間斷腹瀉。
初步診斷(僅供答題參考,不計分):蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良、遷延性腹瀉。
得分要點:(總分15分)
1.問診內(nèi)容(共13分)
(1)現(xiàn)病史(10分)
?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(答出4項得8分,最多得8分)
發(fā)病誘因:有無飲食改變、消化道疾病等。(0.5分)
體重變化,何時不增、何時減輕,現(xiàn)體重。(2分)
喂養(yǎng)情況:是母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng),添加輔食情況,每天進食量。(2分)
消化道癥狀:腹瀉情況(時間、程度、大便性狀),有無嘔吐。(2分)
其他癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、面色蒼白、煩躁。(1分)
發(fā)病以來的意識狀況、睡眠、小便情況。(0.5分)
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?、谠\療經(jīng)過(2分)
是否到醫(yī)院就診,做過哪些檢查。(1分)
治療情況如何。(1分)
(2)相關(guān)病史(3分)
是否有食物(包括牛奶等)、藥物過敏史。(1分)
出生情況:是否早產(chǎn)、雙胎,有無先天性畸形(唇裂、腭裂、幽門梗阻等)。(1分)
智能與運動機能發(fā)育情況。預(yù)防接種史,傳染病接觸史。(1分)
2.問診技巧(2分)
條理性強、能抓住重點。(1分)
能夠圍繞病情詢問。(1分)
二、便秘
1.起病時間及發(fā)病情況 大便的住狀、頻度、排便量、排便是否費力,以確定是否便秘。便秘的起病與病程、持續(xù)或間斷發(fā)作。
2.病因及誘因 有無進食量少或食物缺乏維生素或水分不足;是否與工作緊張、生活節(jié)奏過快、工作性質(zhì)和時間變化、精神因素有關(guān);結(jié)腸運動功能紊亂表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替;腹肌及盆腔張力不足,排便推動力不足;老年體弱,活動過少;有無直腸或肛門病變;有無排便無力;有無腸梗阻或局部病變壓迫;有無伴隨全身疾病,如糖尿病、鉛中毒、腦血管病等;有無長期服用瀉藥、藥物種類及療程;有無腹部、盆腔手術(shù)史;有無服用引起便秘的藥物史。
3.便秘的主要癥狀特點 急性便秘患者多有腹痛、腹脹,至惡心、嘔吐,多見于各種原因的腸梗阻;慢性便秘多無特殊表現(xiàn),部分病人訴口苦、食欲減退、腹脹、下腹不適或有頭暈、頭痛、疲乏等神經(jīng)功能癥狀;排出糞便堅硬如羊糞,排便時可有左腹部或下腹痙攣性疼痛與下墜感,??稍谧笙赂褂|及痙攣的乙狀結(jié)腸。排便困難嚴(yán)重者可因痔加重及肛裂而有大便帶血或便血;慢性習(xí)慣性便秘多發(fā)生于中老年人,尤其是經(jīng)產(chǎn)婦。
4.伴隨癥狀
(1)伴嘔吐、腹脹、腸絞痛等,可能為各種原因引起的腸梗阻。
(2)伴腹部包塊者應(yīng)注意結(jié)腸腫瘤、腸結(jié)核及Crohn病。
(3)伴便秘與腹瀉交替者應(yīng)注意腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征。
(4)伴生活環(huán)境改變、精神緊張出現(xiàn)便秘,多為功能性便秘。
5.診治經(jīng)過 就診前做過何種檢查,如大便常規(guī)、懸滴、糞便細(xì)菌培養(yǎng),腹部B超、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐或鋇灌腸等;就診前有無用過抗生素、瀉藥及止瀉藥物,劑量、療程及效果如何。
6.飲食及精神狀態(tài) 起病以來飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。
7.其他病史 既往史、個人史、手術(shù)外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。
【典型例題及得分要點】
例題
簡要病史:女性,32歲,低熱、盜汗、交替性腹瀉及便秘4個月。
初步診斷(僅供答題參考、不計分):腸結(jié)核。
得分要點:(總分15分)
1.問診內(nèi)容(共13分)
(1)現(xiàn)病史(10分)
?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)
發(fā)病的誘因,有無不潔飲食、有無飲食改變、消化道疾病等。(1分)
大便的性狀,是否成型,大便量、大便次數(shù)及規(guī)律性等。(3分)
伴隨癥狀,有無腹痛、腹脹、腹部包塊。有無咳嗽、咳痰等其他癥狀(2分)
是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力、食欲下降、頭暈、心悸。(1分)
?、谠\療經(jīng)過(3分)
是否到醫(yī)院就診過。(1分)
做過哪些檢查,藥物治療情況。(2分)
(2)相關(guān)病史(3分)
有無胃十二指腸疾病、胃腸息肉病史。(1鈴)
有無結(jié)核病史、肝膽疾病史。(1分)
有無藥物過敏史或抗凝藥物應(yīng)用史。(1分)
2.問診技巧(2分)
條理性強、能抓住重點。(1分)
能夠圍繞病情詢問。(1分)
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