黃疸-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第二章第十二節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時間及發(fā)病情況 黃疸起始的時間(環(huán)球網(wǎng)校分享黃疸-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第二章第十二節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)，急起還是緩起。急驟起病多見于急性肝炎、膽石癥、大量溶血。黃疸發(fā)生緩慢或較隱匿時多為腫瘤所致或為溶血性黃疸。病人的皮膚鞏膜發(fā)黃應(yīng)與胡蘿卜素血癥、皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪等區(qū)別。

　　2.病因及誘因 有無傳染病患者接觸史，如鉤端螺旋體病，病毒性肝炎，近期有無輸血、用血制品。長期酗酒應(yīng)考慮酒精性肝病。經(jīng)常與肝毒性化學(xué)物和藥物接觸者，要考慮藥物性或中毒性肝炎。妊娠有關(guān)的黃疸有妊娠期復(fù)發(fā)性淤膽、妊娠期急性脂肪肝，以及妊娠期高血壓綜合征所致的黃疸。家族中有先天性黃疸、遺傳性疾病者要考慮患該病的可能。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 黃疸的部位是局限于鞏膜還是同時有皮膚黃染，黃疸的程度，持續(xù)時間。高非結(jié)合膽紅素血癥時鞏膜多為輕度黃疸，呈淺檸檬色，皮膚無瘙癢，在急性發(fā)作時有發(fā)熱、腰背酸痛，皮膚黏膜明顯蒼白。皮膚鞏膜為淺黃色至金黃色、有皮膚瘙癢的高結(jié)合膽紅素血癥多為肝細(xì)胞性黃疸。高結(jié)合膽紅素血癥時，膚色暗黃、黃緣或綠褐色，瘙癢顯著，糞便呈淺灰色或陶土色，多為膽汁淤積性黃疸。

　　4.病情發(fā)展與演變 注意黃疸的程度變化。黃疸反復(fù)發(fā)作，呈波動性多為慢性膽道疾病。無腹痛性黃疸，呈進(jìn)行性加深，應(yīng)考慮胰膽系腫瘤。原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化和遺傳性高膽紅素血癥的黃疸可持續(xù)數(shù)年。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，暴發(fā)性肝炎常有高熱。肝硬化伴進(jìn)行性細(xì)胞壞死者可有持續(xù)性低熱或中度發(fā)熱。膽總管結(jié)石并發(fā)膽囊炎者，以及各種高熱引起的中毒性肝炎、細(xì)菌性肝膿腫有弛張性高熱。

　　(2)肝區(qū)隱痛或脹痛提示病毒性肝炎，持續(xù)性脹痛見于慢性肝炎或肝癌，膽石癥或膽道蛔蟲病多有局部陣發(fā)絞痛，胰頭癌常有上腹痛或腰背痛，前傾坐位稍緩解。

　　(3)病毒性肝炎在黃疸前期常有消化不良。

　　(4)如黃疸前已有較長時間的消化不良，尤其是老年患者或進(jìn)行性消瘦患者應(yīng)考慮腫瘤的可能;長期厭油、納差，或進(jìn)油膩食物后易引起有上腹不適，或絞痛者，多見于慢性膽囊炎。

　　(5)梗阻性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢，且持續(xù)時間較長，肝細(xì)胞黃疸可有輕度皮膚瘙癢，但溶血性黃疸則無皮膚瘙癢。

　　(6)尿糞顏色的改變，如膽汁淤積性黃疸者尿色如濃茶，糞便呈陶土色;肝細(xì)胞性黃疸者尿色加深，糞色淺黃;溶血性黃疸急性發(fā)作時尿呈醬油色，糞便顏色加深。

　　6.診治經(jīng)過 就診前做過何種檢查，如肝功能、肝膽胰的超聲、CT、胰膽管造影等檢查，結(jié)果如何。就診前用過何種藥物，劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況飲食及精神、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個人史、手術(shù)外傷、藥物過敏、家族史可簡要詢問。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡要病史：女性，66歲，突發(fā)上腹痛3天伴寒戰(zhàn)、高熱、鞏膜黃染12h。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：急性梗阻性化膿性膽管炎，膽總管結(jié)石。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，有無饑餓、飽食、暴飲暴食、勞累等誘因。(1分)

　　腹痛性質(zhì)、發(fā)展變化情況。(2分)

　　黃疸發(fā)生與變化。(1分)

　　消化道癥狀、大小便顏色及量的變化。(1分)

　　體位、神志、睡眠、飲食、體重變化情況。(1分)

　　發(fā)熱時間、程度、規(guī)律。(2分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些相關(guān)檢查。(1分)

　　治療情況(環(huán)球網(wǎng)校分享黃疸-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第二章第十二節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無膽道系統(tǒng)結(jié)石病史、膽道蛔蟲病史。(2分)

　　有無藥物過敏史。(1分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：男性，58歲，腹痛、腹脹伴皮膚黃染3天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：梗阻性黃疸。

　　得分要點(diǎn)：(總分15貧)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　黃疸起病急緩，藥物使用情況等。(2分)

　　鞏膜是否黃染，與其他原因(如藥物、高胡蘿卜素血癥)區(qū)別，大小便情況。(2.5分)

　　伴隨癥狀及黃疸的波動情況，有無畏寒、發(fā)熱，腹痛與黃疸的關(guān)系，腹痛部位及性質(zhì)，持續(xù)時間，有無皮膚瘙癢。(2.5分)

　　飲食、睡眠、體重變化等一般情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無膽道結(jié)石、肝炎、肝硬化病史，有無長期服藥史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：惡心、尿色黃伴多年肝功能異常和乙肝表面抗原陽性。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：慢性乙肝。

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　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因，有無與肝炎病人接觸。(2分)

　　尿量顏色，發(fā)病急緩，有無變化，皮膚有無黃疸。(2分)

　　伴隨癥狀，是否伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。有無腹痛、腹瀉。(2分)

　　大便、睡眠。(2分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無與肝炎病人接觸史，有無膽道疾病史、肝炎病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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