結(jié)核病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第六節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記
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一、肺結(jié)核
【診斷】(環(huán)球網(wǎng)校分享結(jié)核病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第六節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)
1.結(jié)核中毒癥狀低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗等。
2.呼吸道癥狀 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難。
3.體征 早期病變范圍小或位于肺組織深部,無異常體征。病變范圍大,患部呼吸運(yùn)動(dòng)減低,叩診呈濁音,聽診可有支氣管肺泡呼吸音和濕音;胸膜炎時(shí)可有胸膜摩擦音或積液體征。
4.肺部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)核病灶影。
5.結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))陽性。
【鑒別診斷】
1.肺癌中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似,周圍型肺癌應(yīng)與結(jié)核球鑒別。結(jié)合菌素試驗(yàn)、痰結(jié)核桿菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與支氣管鏡檢查有助于鑒別。
2.肺炎細(xì)菌性肺炎起病急,除高熟、寒戰(zhàn)外,唇有皰疹,咳鐵銹色痰,痰結(jié)核桿菌陰性,敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈,紅霉素或四環(huán)素治療有效。過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走,血嗜酸性粒細(xì)胞增多,糖皮質(zhì)激素治療有效。
3.肺膿腫應(yīng)與空洞性肺結(jié)核鑒別,前者有誤吸史,起病急、高熱、咳大量臭膿痰,痰結(jié)核桿菌陰性,抗生素治療有效。
4.支氣管擴(kuò)張應(yīng)與慢性纖維空洞性肺結(jié)核鑒別,前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血,X線胸片無異?;蚍渭y理增粗、呈卷發(fā)樣陰影,痰結(jié)核桿菌陰性,胸部CT有助診斷,支氣管鏡造影可以確診。
5.其他發(fā)熱性疾病,如傷寒、敗血癥、白血病、淋巴瘤,結(jié)節(jié)病應(yīng)與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。
【進(jìn)一步檢查】
1.痰結(jié)核菌檢查 涂片法、痰培養(yǎng)、集菌法、PCR。
2.X線檢查早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法。
3.結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))。
【治療原則】
1.抗結(jié)核藥物治療 堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用的原則。
2.對(duì)癥治療 對(duì)有嚴(yán)重結(jié)核中毒癥狀及大量胸腔積液的結(jié)核性胸膜炎可合理應(yīng)用皮質(zhì)激素。對(duì)于咯血者應(yīng)根據(jù)咯血量不同,進(jìn)行積極有效處理。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
主訴:男性,27歲,間斷低熱、乏力、咳嗽2個(gè)月。
病史:患者2個(gè)月來無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰,無痰中帶血,自覺午后發(fā)熱,多次自測(cè)體溫不超過38.0℃,乏力,盜汗,食欲較差,體重下降,口服抗生素治療效果不明顯。既往體健,無結(jié)核病接觸史,無肝炎、肺結(jié)核病史,無藥物過
敏史。
體檢:T 37.6℃,P 79次/分,R 22次/分,BP 110/70mmHg。慢性病容,消瘦,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右上肺呼吸音粗,未聞及音,腹軟,腹無壓痛,肝、脾未觸及。
輔助檢查:血常規(guī):Hb 125g/L,WBC 8×109/L。胸片:右上肺絮狀陰影,邊緣模糊。
得分要點(diǎn):
1.診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷 右上肺浸潤性肺結(jié)核。
(2)診斷依據(jù)
?、儆形绾蟮蜔帷⒈I汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。
?、谟锌人?、咳痰等呼吸道癥狀。
?、塾杏疑戏魏粑舸值姆尾矿w征。
?、苄仄居疑戏涡鯛钣?,邊緣模糊。
2.鑒別診斷(5分)
?、俜窝?肺炎球菌肺炎)。
?、诜伟?中心型肺癌)。
?、鄯窝仔约倭?。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
①痰找結(jié)核桿菌。
?、谘?。
?、跴PD試驗(yàn)。
④必要時(shí)行支氣管鏡檢查。
4.治療原則(3分)
?、倏菇Y(jié)核藥物治療(早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥)。
?、谥С织煼ā?/p>
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二、結(jié)核性胸膜炎
【診斷】
1.臨床表現(xiàn)(環(huán)球網(wǎng)校分享結(jié)核病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第六節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)
(1)癥狀結(jié)核中毒癥狀;胸痛,呈銳刺痛,吸氣和咳嗽加重;呼吸困難、咳嗽。
(2)體征 患側(cè)胸廓飽滿,動(dòng)度降低,氣管偏移向健側(cè),積液區(qū)叩實(shí)音,呼吸音消失,積液上方因肺受壓叩濁音,可聞及支氣管呼吸音。聞及胸膜摩擦音,是診斷干性胸膜炎的重要體征。
2.輔助檢查
(1)X線
①干性 偶見患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。
?、谏倭?肋膈角模糊,變鈍。
?、鄞?、中量 上淡下濃的均勻致密影,上緣呈外高內(nèi)低反拋物線形,縱隔氣管偏向健側(cè)。
?、馨乇?為橢圓、半月形突向肺內(nèi);葉間的為梭形影;肺底的表現(xiàn)為膈肌抬高。
(2)超聲主要用于判斷積液多少、是否包裹、胸膜肥厚、穿刺定位。
(3)抽液檢查呈滲出液草綠色,偶有血性易凝固,比重>1. 018、蛋白>30g/L、細(xì)胞數(shù)>500,以淋巴細(xì)胞為主,抗酸桿菌,大量積液沉淀培養(yǎng)(+)可達(dá)20%。
(4)血沉快。
【鑒別診斷】
1.類肺炎性胸腔積液指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液.如積液呈膿性則稱膿胸?;颊叨嘤邪l(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀,血白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有肺實(shí)質(zhì)的浸潤影,或肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn),然后出現(xiàn)胸腔積液,積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性,白細(xì)胞明顯升高,以中性粒細(xì)胞為主,葡萄糖和pH降低,診斷不難。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、胸痛等;慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵狀指(趾)等。胸水呈膿性、黏稠;
涂片找到細(xì)菌或膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
2.惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致,其他部位腫瘤包括胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)。以45歲以上中老年人多見,有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀,胸水多呈血性、量大、增長迅速,
CEA>20μg/L,LDH>500U/L,胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查,有助于進(jìn)一步診斷和鑒別。
【進(jìn)一步檢查】
痰液細(xì)胞培養(yǎng)、胸液細(xì)胞培養(yǎng)、纖維鏡胸膜活檢、胸部CT或MRI檢查。
【治療原則】
抗活動(dòng)性肺結(jié)核治療,急性期休息,加強(qiáng)營養(yǎng)。
1.抗結(jié)核治療 如使用異煙肼等。
2.抽液 中等量以上,有助于診斷,改善癥狀,防止肥厚、粘連,2~3次/周,直到不易抽幽。
3.激素有全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者,在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí),可嘗試加用潑尼松。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
女性,25歲。
主訴:低熱伴右側(cè)胸痛10天。
現(xiàn)病史:患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱,體溫37.5℃,夜間盜汗,伴右側(cè)胸痛,深呼吸時(shí)明顯,無放射,與活動(dòng)無關(guān),未到醫(yī)院檢查,自服止痛藥,于3天前胸痛減輕,但胸悶加重伴氣短,故來醫(yī)院檢查,發(fā)病以來進(jìn)食無變化,二便正常,睡眠稍差,體重?zé)o明顯變化。既往體健,否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史。
查體:T 37.8℃,P 84次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg,一般情況可,無皮疹,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜不黃,咽(一),頸軟,氣管稍左偏,頸靜脈無怒張,甲狀腺(一),右側(cè)胸廓稍膨隆,右下肺語顫減弱,右下肺叩濁,呼吸音減弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齊,無雜音,腹平軟,無壓痛,肝脾未及,下肢不腫。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷右側(cè)胸腔積液(結(jié)核性胸膜炎可能性大)。
(2)診斷依據(jù)
①低熱、盜汗,由開始胸痛明顯(干性胸膜炎)到有積液后的胸痛減輕,ESR增快。
?、谟覀?cè)胸腔積液征,如氣管、心臟左移,右下肺語顫減弱,叩濁,呼吸音減低至消失。
2.鑒別診斷(5分)
?、倌[瘤性胸腔積液。
?、谛牧λソ咧滦厍环e液。
?、嗟偷鞍籽Y致胸腔積液。
?、芷渌膊?如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)致胸腔積液。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
?、傩仄?。
②胸部B超胸水定位。
?、坌厍淮┐?,胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查。
?、躊PD試驗(yàn)或血清結(jié)核抗體測(cè)定。
?、莞文I功能檢查,包括血漿蛋白。
4.治療原則(3分)
①病因治療,抗結(jié)核藥。
?、谛厍淮┐谭判厮?,合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
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三、結(jié)核性心包炎
【診斷】
1.臨床表現(xiàn) 常見癥狀為發(fā)熱、胸痛、咳嗽(環(huán)球網(wǎng)校分享結(jié)核病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第六節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)
和呼吸困難。心包壓塞(心包填塞)或縮窄性心包
炎則可出現(xiàn)外周靜脈血循環(huán)壓力增高表現(xiàn),如下肢水腫、腹水等。體征為心濁音界增大、心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音、心動(dòng)過速等。
2.心包積液檢查 心包積液中結(jié)核菌檢查和培養(yǎng)陽性,PCR檢查可提高診斷陽性率。
3.超聲心動(dòng)圖檢查 能確定心包積液的量、
心包粘連或增厚,為病因診斷提供有價(jià)值的參考資料,同時(shí)能評(píng)估療效。
4.其他檢查X線胸片可見心臟向兩側(cè)擴(kuò)大,心電圖可有QRS波群低電壓和T波倒置。
5.治療性診斷部分患者需根據(jù)治療結(jié)果進(jìn)行治療性診斷。
【鑒別診斷】
血性心包積液的鑒別診斷主要為腫瘤性心包積液、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性心包積液、外傷性心包積液,還有少量引起血性心包積液的原因:隨著心臟介入治療技術(shù)的不斷普及,尚應(yīng)與導(dǎo)昝術(shù)引起的血性心包積液鑒別。
【治療原則】
對(duì)確診或高度懷疑結(jié)核性心包炎患者,應(yīng)盡早進(jìn)行全身抗結(jié)核治療,目前以聯(lián)合用藥為主,可為三聯(lián)或四聯(lián)治療,療程應(yīng)足夠長(6~9個(gè)月),心包積液中纖維素沉著明顯者應(yīng)同時(shí)輔以皮質(zhì)激素治療。當(dāng)有心包填塞時(shí)應(yīng)行心包穿刺抽液或引流。對(duì)于心包增厚,出現(xiàn)縮窄性心包炎或心包鈣化,靜脈壓持續(xù)升高或心包填塞者應(yīng)行心包切開或剝脫治療。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
女性,35歲。
主訴:漸進(jìn)性呼吸困難,上腹脹痛伴下肢水腫4個(gè)月。
現(xiàn)病史:4個(gè)月前于勞累時(shí)出現(xiàn)呼吸困難,漸進(jìn)性加重,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸透心外形不大,左上肺有陳舊性結(jié)核病灶,做心電圖示QRS低電壓,T波低平,未明確診斷,給予對(duì)癥治療效果不佳,逐漸出現(xiàn)疲乏無力,食欲缺乏,肝區(qū)及上腹部脹痛不適,雙下肢水腫,經(jīng)用利尿藥仍無明顯效果,為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。
查體:T 37.4℃,P 102次/分,R 28次/分,BP 90/60mmHg。神志清,端坐位,皮膚黏膜無黃染及瘀點(diǎn),頸靜脈怒張,甲狀腺不大,氣管居中。兩肺呼吸音清,未聞干濕音。心界叩診不大,心率102次/分,心音低,各瓣膜區(qū)無雜音,心尖部聞及一額外音。腹部膨隆,肝臟大右肋緣下約3cm,劍奕下6cm,質(zhì)中等硬、邊鈍,有觸痛,脾臟未觸及,腹水征陽性,雙下肢可凹性水腫。血象WBC 6.8×109/L,中性粒細(xì)胞0.74,淋巴細(xì)胞0. 26,Hb112g/L,血沉28mm/h。肝功能正常。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷結(jié)核性縮窄性心包炎。
(2)診斷依據(jù)
?、倏s窄性心包炎常見病因主要是結(jié)核病,該病人有結(jié)核感染史,未正規(guī)治療。
?、跐u漸加重的呼吸困難及雙下肢水腫。
?、垠w征有頸靜脈怒張、心率快、心尖部的額外音(很可能是心包叩擊音)、肝臟大、腹水、雙下肢水腫。
2.鑒別診斷(5分)
(1)右心功能不全體征類似但無心臟病史,無心臟擴(kuò)大及心臟雜音??陕劶氨捡R律。
(2)肝硬化消化道癥狀突出,如惡心、嘔吐、腹脹等,常伴有黃疸及出血傾向、內(nèi)分泌功能紊亂、蜘蛛痣、肝掌等,常有脾臟腫大、肝功能異常。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
(1)超聲心動(dòng)圖可見室壁活動(dòng)減弱,心包增厚或鈣化,有時(shí)可見液性暗區(qū)。
(2)X線檢查觀察肺部病灶及心外形。
4.治療原則(3分)
?、賾?yīng)用抗結(jié)核藥物。
?、跔幦≡缙谛行陌鼊冸x術(shù)。
?、蹖?duì)癥治療。
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四、結(jié)核性腹膜炎
【診斷】(環(huán)球網(wǎng)校分享結(jié)核病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第六節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)
(1)有結(jié)核病史,伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)。
(2)發(fā)熱原因不明2周以上,伴有腹脹、腹痛、腹瀉、腹水、腹壁柔韌感或腹部腫塊。
(3)腹腔穿刺獲得腹水呈滲出液,一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
(4)X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)有腸粘連征象。
(5)結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。
【鑒別診斷】
(1)以腹水為主要表現(xiàn)者,應(yīng)與肝硬化腹水、腹腔惡性腫瘤等相鑒別。
(2)以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者,應(yīng)與傷寒等長期發(fā)熱的疾病相鑒別。
(3)以腹痛為主要表現(xiàn)者,應(yīng)與常見外科急腹癥相鑒別。
(4)以腹部包塊為主要表現(xiàn)者,應(yīng)與腹部腫瘤及肝、脾、胃等疾病相鑒別。
【進(jìn)一步檢查】
(1)血象 血沉加快,PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性,部分病人可有貧血。
(2)腹水 具有呈滲出液的特性。腺苷酸脫氨酶活性增高。
(3)X線檢查 可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腹水、腸瘺等征象。
【治療原則】
(1)抗結(jié)核化療的應(yīng)用 應(yīng)長期、聯(lián)合、適量、全程、規(guī)律用藥。
(2)手術(shù)治療適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻內(nèi)科治療無效者、腸穿孔引起的腹膜炎、并發(fā)腸瘺未能閉合者、診斷有困難者、與腹內(nèi)腫瘤或某些原因引起的急腹癥不能鑒別時(shí)可考慮剖腹探查。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
患者女,35歲,以“腹脹2個(gè)月”為主訴入院。查體:全腹部壓痛,肝脾助下未及,腹水征(+),腹部觸診有柔韌感。腹水淡黃色,比重1. 020,細(xì)胞計(jì)數(shù)4×106/L,分類以淋巴細(xì)胞為主,細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞。
分析:
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷結(jié)核性腹膜炎。
(2)診斷依據(jù)
?、偾鄩涯昊颊哂蟹谓Y(jié)核病史。
②腹脹、腹痛、腹水、腹痛觸診右柔韌感。
?、鄹骨淮┐虨闈B出液,細(xì)胞分類以淋巴為主。
2.鑒別診斷(5分)
?、俑斡不顾?。
?、诟骨粣盒阅[瘤。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
?、賆線胸片。
?、诮Y(jié)核菌素試驗(yàn)。
?、鄹顾囵B(yǎng)。
4.治療原則(3分)
①抗結(jié)核化療。
②休息與營養(yǎng)。
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本文介紹“結(jié)核病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第六節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記”供考生參閱,希望對(duì)備考2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網(wǎng)校隨時(shí)更新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試復(fù)習(xí)筆記,歡迎考生持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道。
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五、腸結(jié)核
【診斷】(環(huán)球網(wǎng)校分享結(jié)核病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第六節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)
(1)青壯年患者有腸外結(jié)核者,主要是肺結(jié)核。
(2)臨床上腹痛、腹瀉、發(fā)熱和盜汗等癥狀。
(3)有右下腹壓痛、腫塊或原因不明顯的腸梗阻表現(xiàn)。
(4)胃腸X線鋇餐示回盲部有激惹,鋇劑充盈缺損或狹窄等征象。
【鑒別診斷】
(1)與克羅恩病鑒別 克羅恩病具有以下特征。
①不伴有肺結(jié)核及其他腸外結(jié)核證據(jù)。
②病程比腸結(jié)核長。
?、奂S便檢查不到結(jié)核桿菌。
?、躕線檢查克羅恩病以回腸末段為主,其他腸段也可受累,并呈節(jié)段性分布。
?、菘菇Y(jié)核藥物治療無效。
⑥腸梗阻、糞瘺等并發(fā)癥比腸結(jié)核更為常見。
(2)與升結(jié)腸癌鑒別
①升結(jié)腸癌發(fā)病年齡較大。
②病程呈進(jìn)行性發(fā)展。
?、蹮o發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥,但消瘦明顯。
?、芨共磕[塊質(zhì)地較硬,粘連不明顯。
⑤結(jié)腸鏡可明確診斷。
(3)與阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫的鑒別 此類病既往有感染史、膿血便常見、糞便檢查可找到相關(guān)的病原體。
【進(jìn)一步檢查】
1.胸部X線片可以發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)性結(jié)核病灶。
2.結(jié)腸鏡檢查可以對(duì)全結(jié)腸進(jìn)行直接觀察和活檢。
3.血常規(guī)、糞常規(guī)檢查。
4.結(jié)核菌素試驗(yàn)。
【治療原則】
(1)休息與營養(yǎng)。
(2)抗結(jié)核治療。
【典型例題及得分要點(diǎn)】
例題
病例:患者女,26歲,“腹痛、腹瀉1年”為主訴人院,既往有肺結(jié)核病史5年,查體:貧血貌,右下腹壓痛,無反跳痛。
得分要點(diǎn):
1.診斷及診斷依據(jù)(8分)
(1)診斷腸結(jié)核。
(2)診斷依據(jù)
①青壯年患者有肺結(jié)核病史。
?、谂R床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛。
③有貧血等情況。
2.鑒別診斷(5分)
?、倏肆_恩病。
?、谏Y(jié)腸癌。
?、郯⒚装突蜓x病性肉芽腫。
3.進(jìn)一步檢查(4分)
?、賆線檢查或結(jié)腸鏡檢查。
?、诮Y(jié)核菌素試驗(yàn)。
?、劢Y(jié)核抗體檢測(cè)。
?、鼙匾獣r(shí)可進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)治療。
4.治療原則(3分)
?、傩菹⑴c營養(yǎng)。
?、诳咕w核治療。
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