高血壓病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第八節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　【診斷】

　　1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 三次不同時(shí)間測得收縮壓≥ 140mmHg或(和)舒張壓≥90mmHg，且排除繼發(fā)性高血壓。

　　2.高血壓分類(表3)

　　3.影響高血壓預(yù)后的因素

　　表3血壓水平的定義和分類

　　(1)心血管疾病的危險(xiǎn)因素

　?、儆糜谖ｋU(xiǎn)分層的危險(xiǎn)因素 血壓的水平，男性>55歲，女性>65歲，吸煙，總膽固醇>5. 72mmol/L，糖尿病，早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲)。

　?、诩又仡A(yù)后的其他危險(xiǎn)因素 HDL-C低，LDL-C高，糖尿病伴微量蛋白尿，葡萄糖耐量減低，肥胖，血漿纖維蛋白原增高，以靜息為主的生活方式。

　　(2)靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線)，微量白蛋白尿和或血肌酐濃度輕度升高(106177μmol/L)，超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈或主動(dòng)脈)，視網(wǎng)膜普遍或灶性狹窄。

　　(3)并存的臨床情況腦血管疾病(腦出血、缺血性卒中)，心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建、心力衰竭)，腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能衰竭)，血管疾病(動(dòng)脈瘤、癥狀牲動(dòng)脈疾病)，視網(wǎng)膜病變(出血或滲出、視盤水腫)。

　　4.預(yù)后危險(xiǎn)分層見表4。

　　表4 高血壓預(yù)后危險(xiǎn)分層

　　注：危險(xiǎn)分層(10年中發(fā)生主要心腦血管事件的危險(xiǎn)性)，低危組低于15%，中危組15%～20%、高危組20%～30%、極高危組高于30%。

　　【鑒別診斷】

　　1.大動(dòng)脈炎性高血壓 發(fā)病年齡≤40歲;肢體間歇性跛行;肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱;雙上肢收縮壓差大于10mmHg;鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈連接區(qū)血管雜音;動(dòng)脈造影異常。

　　2.腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎小球腎炎有水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、氮質(zhì)血癥，多見兒童;間質(zhì)性腎炎有長期口服鎮(zhèn)痛藥病史;多囊腎有明確的家族史;腎盂積水多由于結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核引起。

　　3.腎血管病性高血壓青年發(fā)病小于30歲，老年發(fā)病常大于50歲，常沒有高血壓家族史;在上腹部正中、臍兩側(cè)23cm范圍或肋角處可聞及收縮期雜音;長期穩(wěn)定的高血壓驟然加重，高血壓發(fā)作突然、病程短或發(fā)展迅速;腎血管超聲檢查、血管造影可以明確腎血管狹窄情沉。

　　4.原發(fā)性醛固酮增多癥簡稱原醛癥，以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為主要特征。

　　5.嗜鉻細(xì)胞瘤 陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴有頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、胸腹疼痛、緊張焦慮等癥狀;用常規(guī)降壓藥物，血壓下降不滿意，血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物升高。腎上腺CT、B超、MRI可以明確病變部位。

　　6.庫欣綜合征 患者常有脂肪代謝紊亂，會

　　出現(xiàn)輕度的向心性肥胖。血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素( ACTH)、24h尿游離皮質(zhì)醇測定、地塞米松抑制試驗(yàn)、結(jié)合腎上腺或蝶鞍CT影像檢查可以診斷。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　(1)心電圖、心臟超聲檢查以發(fā)現(xiàn)高血壓的心臟的損害。

　　(2)動(dòng)態(tài)血壓檢測 可以排除白大衣高血壓、判斷高血壓的嚴(yán)重程度、了解血壓水平、血壓的波動(dòng)性和血壓的變異性、評估治療效果等。

　　(3)血脂、血糖、腎功、大血管彩超等檢查了解其他心血管危險(xiǎn)因素及高血壓并發(fā)癥情況。

　　(4)眼底檢查有助于高血壓預(yù)后評估。 

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　　【治療原則】

　　1.改善生活方式適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。包括減輕體重、減少鈉鹽攝人、補(bǔ)充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝人、限制飲酒、增加運(yùn)動(dòng)。

　　2.藥物降壓一線降壓藥物有血管緊張素受體拈抗藥(ARB)、長效鈣拮坑藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥( ACEI)、B受體阻滯藥或利尿藥，主張聯(lián)合應(yīng)用，根據(jù)心、腎、腦等靶器官情況選藥。原則上應(yīng)將血壓降到患者能耐受的最大水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少小于130/80mmHg。

　　3.治療并發(fā)癥和合并癥。

　　4.控制各種危險(xiǎn)因素。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，40歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難3年，下肢水腫2個(gè)月。

　　現(xiàn)病史：3年前，勞動(dòng)時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1h稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。2個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢水腫，腹脹加重而來院。20余年前發(fā)現(xiàn)血壓高( 160/105mmHg)，未經(jīng)任何治療;無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，20支/天，不飲酒。

　　查體：T 37.1℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 160/95mmHg，神清，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大;兩肺叩診呈清音，左肺可聞及細(xì)濕音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不齊，心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟，肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未觸及，移動(dòng)濁音(一)，腸鳴音減弱;雙下肢明顯凹陷性水腫。

　　輔助檢查：Hb 129g/L，WBC 6.7×109/L，尿比重1. 016，鏡檢(一)，血尿素氮(BUN)：7.0mmol/L，血肌酐(Cr)：113μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)：561U/L。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、俑哐獕翰?2級，極高危險(xiǎn)組)。

　?、谛牧λソ?心功能Ⅳ級)。

　?、鄯尾扛腥尽?/p>

　　(2)診斷依據(jù)

　?、俑哐獕翰∮懈哐獕翰∈?0年，現(xiàn)血壓160/95mmHg。

　?、谛牧λソ咦笮乃?，有夜間憋醒，不能平臥;右心衰竭，有頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫;心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。

　?、鄯尾扛腥究人?，咳痰，發(fā)熱，一側(cè)肺有細(xì)小濕音。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俟谛牟?。

　　②擴(kuò)張型心肌病。

　?、埏L(fēng)濕性心臟病(二尖瓣關(guān)閉不全)。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、傩碾妶D、超聲心動(dòng)圖。

　?、赬線胸片，必要時(shí)胸部CT。

　?、鄹共緽超。

　?、苎狝/G、K+、Na+、Cl-測定。

　　4.治療原則(3分)

　?、俨∫蛑委熀侠響?yīng)用降血壓藥。

　　②心衰治療吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療。

　　③對癥治療控制感染等。

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