心律失常-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第九節(jié)系統(tǒng)復習筆記

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　　三、竇性心動過緩

　　【心電圖診斷】

　　1.竇性P波，頻率低于每分鐘60次。

　　2.常同時伴有竇性心律不齊(P-P間期長短不一，其差值在同一導聯(lián)上大于0. 12s)。

　　3.可出現(xiàn)逸搏、逸搏心律和繼發(fā)于心動過緩的快速型心律失常。

　　【鑒別診斷】

　　1.二度竇房傳導阻滯。

　　2.未下傳的房室期前收縮。

　　【進一步檢查】

　　1.動態(tài)心電圖連續(xù)記錄24h心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)有無停搏、長停跳間歇以及伴隨的其他心律失常。

　　2.心臟彩超了解竇性心動過緩的基礎(chǔ)病因。

　　【治療原則】

　　正常變異者無須治療。有基礎(chǔ)病因者予以糾正。心動過緩出現(xiàn)黑、暈厥等心腦供血不足時，給予藥物治療，如阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。對嚴重而持久的竇性心動過緩，可考慮心臟起搏治療。

　　四、陣發(fā)性心動過速

　　【心電圖診斷】

　　1.陣發(fā)性房性心動過速持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常;P-R間期>0.12s; QRS波群形態(tài)與竇性相同;心房率每分鐘160～220次;有時P波重疊于前一心搏的T波中而難以認出?？砂橛幸欢然蚨确渴覀鲗ё铚?。

　　2.降發(fā)性交界區(qū)性心動過速連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動，頻率每分鐘160～250次，節(jié)律規(guī)則;P’波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后出現(xiàn)，呈逆行性?？砂橛胁煌潭鹊那跋蚧蚰嫦騻鲗ё铚?，同時或不同時都可出現(xiàn)房室分離。

　　3.陣發(fā)性室性心動過速連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12s，頻率規(guī)則或略不規(guī)則;竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易被發(fā)現(xiàn)，有時見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1：1室房逆行傳導，QRS波群后有P’波，并兼有不同程度的室房傳導阻滯。

　　【鑒別診斷】

　　陣發(fā)性室上性心動過速伴室內(nèi)差異傳導應注意與陣發(fā)性室性心動過速鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.動態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心動過速的性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及發(fā)生頻率以及伴隨的其他心律失常，可對陣發(fā)性心動過速的病因及病人預后的判斷提供幫助。

　　2.心臟彩超。

　　3.胸片、電解質(zhì)和電生理檢查。

　　【治療原則】

　　(一)室上性陣發(fā)性心動過速急性發(fā)作的治療

　　1.去除病因。

　　2.刺激迷走神經(jīng)。

　　3.藥物治療，如異搏定、西地蘭、升壓藥物、三磷酸腺昔酶、胺碘酮以及心律平等。

　　4.上述方法治療無效時，可考慮同步直流電復律。洋地黃中毒所致的心動過速及有低血鉀者不宜用電復律治療。

　　5.經(jīng)食管或直接心臟起搏。

　　6.頻繁發(fā)作而藥物治療預防無效者，可考慮行心內(nèi)膜導管消融、射頻或手術(shù)阻斷折返徑路。

　　(二)室性陣發(fā)性心動過速急性發(fā)作的治療

　　1.治療誘因及原發(fā)病。

　　2.藥物治療首選利多卡因，洋地黃中毒所致者，用苯妥英鈉。

　　3.經(jīng)食管或直接心臟起搏。

　　4.電學療法

　?、偻街绷麟姀吐刹∏槲＜睍r，應在利多卡因1～2次，無效后，立即應用同步直流電復律。

　　②頑固性室速可用直流電或射頻導管法消融治療。

　　五、心房顫動

　　【心電圖診斷】

　　P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波(f波)，頻率每分鐘350～600次;QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。

　　【進一步檢查】

　　1.動態(tài)心電圖。

　　2.心臟彩超。

　　3.胸片和電解質(zhì)檢查。

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　　【治療原則】

　　治療病因和誘因，控制心室率，異位心律的轉(zhuǎn)復以及復發(fā)的預防。

　　(1)急性房顫首先治療原發(fā)病。西地蘭靜脈注射以減慢心室率。若癥狀仍嚴重，則可行電復律治療。

　　(2)慢性房顫電復律或藥物復律都有一定的危險，且復律后還必須長期服藥維持，復發(fā)率高。須根據(jù)病人具體情況，估計復律的成功率和維持竇性心律的可能性，權(quán)衡利弊做出決定。

　　(3)復律后可用奎尼丁或同類藥物預防復發(fā)。

　　(4)如復律不成功或房顫復發(fā)，則以鈣拮抗藥、β受體阻滯藥或洋地黃控制心室率。

　　六、房室傳導阻滯

　　【心電圖診斷】

　　1.一度房室傳導阻滯 P-R間期>0. 20s，每個P波后，均有QRS波群。

　　2.二度房室傳導阻滯 Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。

　　(1)第二度Ⅰ型傳導阻滯(文氏現(xiàn)象) P-R間期逐漸延長，直至一個P波受阻與心室脫漏;相鄰R-R間期逐漸縮短，直至一個P波不能下傳到心室;包含受阻p波的R-R間期比兩個正常竇性P-P間期之和為短。

　　(2)二度Ⅱ型房室傳導阻滯(莫氏Ⅱ型)P_R間期固定，可正常或延長;QRS波群有間期性脫漏。下傳的QRS波群多呈束支傳導阻滯圖形。

　　3.完全性房室傳導阻滯 P波與QRS波群相互無關(guān)，各自按自己的頻率出現(xiàn);心房速率比心室速率快，心房沖動可能為竇性或起源于異位;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

　　【鑒別診斷】

　　1.生理性房室傳導阻滯大多數(shù)具有正常房室傳導功能的人，快速性心房起搏可誘發(fā)文氏型房室阻滯。

　　2.病理性房室傳導阻滯

　　(1)迷走神經(jīng)張力的影響和藥物的作用可以引起房室傳導阻滯，經(jīng)運動或使用阿托品藥物，可消除迷走神經(jīng)張力的影響，明顯改善房室結(jié)內(nèi)功能，使房室傳導阻滯消失。

　　(2)急性心肌梗死發(fā)生房室傳導阻滯較急性前壁心肌梗死為多見。

　　【進一步檢查】

　　1.動態(tài)心電圖連續(xù)記錄24h心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)房室傳導阻滯的類型、是否持續(xù)、有無長停跳間歇以及伴隨的其他心律失常。

　　2.電生理檢查有助于確定阻滯發(fā)生的部位。

　　3.心臟彩超了解房室傳導阻滯的基礎(chǔ)病因及心臟結(jié)構(gòu)的變化。

　　4.血脂、血糖、腎功能、大血管彩超等檢查了解其他心血管危險因素。

　　【治療原則】

　　1.一度及二度Ⅰ型房室傳導阻滯若心室率在50次/分以上，且又無癥狀者，可不藥物治療。必要時可用阿托品和異丙腎上腺素。

　　2.二度Ⅱ型房室傳導阻滯與完全性房室傳導阻滯如果心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動力學障礙，或有阿一斯綜合征發(fā)作者，置臨時或永久人工心臟起搏器是最有效的方法。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：患者男，25歲，反復發(fā)作性心悸3年，再發(fā)2h。

　　病史：患者3年前始出現(xiàn)發(fā)作性心悸，可突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)作時無黑，無暈厥，至外院就診為“室上性心動過速”，給藥物(心律平等)治療，療效尚可，2h前再次發(fā)作，來我院就診。

　　查體：T 36.3℃，P 172次/分，R 25次/分，BP 110/70mmHg，高枕臥位。呼吸稍快，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕音。心律齊，心率172次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。雙下肢無水腫。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷心律失常(室上性心動過速)。

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　　(2)診斷依據(jù)

　?、俜磸桶l(fā)作性心悸3年，再發(fā)2h。

　?、诎l(fā)作時，可突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)作時無黑、暈厥。

　?、坌穆升R，心率172次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俜啃孕膭舆^速。

　　②預激綜合征。

　　③室性心動過速。

　?、苄姆繐鋭?。

　　3.進一步檢查(4分)

　?、傩碾妶D。

　?、诨炑Ｒ?guī)、電解質(zhì)。

　?、鄢曅膭訄D。

　?、茈娚頇z查。

　　4.治療原則(3分)

　?、俅碳っ宰呱窠?jīng)。

　?、谒幬镏委?，如異搏定、西地蘭、升壓藥物、三磷腺苷醇、胺碘酮以及心律平等。

　　③同步直流電復律。

　　④射頻消融術(shù)。

　　例題2

　　主訴：男，61歲，突發(fā)胸痛伴暈厥3h。

　　病史：患者于2h前出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，伴大汗淋漓，惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于來院途中發(fā)生暈厥，呼之不應，來我院急診科就診，心電圖示：急性心肌梗死(下、后壁)、三度房室傳導阻滯，既往高血壓病史5年，血壓控制不佳，心絞痛病史3年，吸煙30余年，每天20支。

　　查體：T 36.7℃，P 35次/分，R 25次/分，BP 90/63mmHg，神智欠清，呼之不應，雙瞳孔等大等圓，對光反應存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心律不齊，心率35次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、偌毙孕募」Ｋ?下、后壁)。

　?、谛穆墒С?三度房室傳導阻滯)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、侔Y狀突發(fā)胸痛伴暈厥3h。

　?、诓轶w心律不齊，心率35次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

　?、坌碾妶D急性心肌梗死、下后壁三度房室傳導阻滯。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、偕硇苑渴覀鲗ё铚?。

　?、诓±硇苑渴覀鲗ё铚?/p>

　　3.進一步檢查(4分)

　?、傩募∶缸V。

　?、诔曅膭訄D。

　　③化驗血常規(guī)、血脂、血糖、腎功等。

　?、芑謴推贖olter檢查，冠狀動脈造影。

　　4.治療原則(3分)

　　①提高心室率。

　?、谌斯づR時或永久心臟起搏器。

　　③治療病因。

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