急性胰腺炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

更新時間：2017-03-08 10:32:20 來源：環(huán)球網(wǎng)校

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　　第二十節(jié) 急性胰腺炎

　　【診斷】

　　1.臨床表現(xiàn) 腹痛、惡心、嘔吐及腹脹、發(fā)熱、低血壓或休克、水電解質(zhì)酸堿平衡及代謝紊亂（環(huán)球網(wǎng)校分享急性胰腺炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）。

　　2.體征

　　(1)輕癥急性胰腺炎體征較輕，與主述腹痛不一致。

　　(2)重癥急性胰腺炎上腹或全腹壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音可陽性。并發(fā)膿腫時可觸及包塊。Crey-Turner征、Gullen征。

　　3.白細胞計數(shù) 多有白細胞增多和粒細胞核左移。嚴重病例由于血漿滲出可有血液濃縮，血細胞比容可高達50%。

　　4.淀粉酶測定淀粉酶測定是診斷胰腺炎的重要方法。于起病6～12h血清淀粉酶開始上升，48h開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶升高超過正常值3倍可確診。

　　5.血清脂肪酶對早期診斷價值不如淀粉酶，但其特異性優(yōu)于后者，可持續(xù)升高7～10天，對較晚就診者有意義。

　　6.C-反應(yīng)蛋白(CRP) 有助于評估與檢測嚴重性，在胰腺壞死時CRP明顯升高，

　　7.生化檢查部分重癥患者血糖升高。血鈣可偏低，若低于1. 75mmol/L，則為重癥胰腺炎。血清AST、LDH可增高。

　　8.腹部平片、B超與CT檢查部平片可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等。“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。B超與CT可見胰腺普遍增大，輪廓及周圍模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像影等。對急性胰腺炎及其局部并發(fā)癥，如胰腺膿腫或胰腺假性囊腫有診斷價值。

　　【鑒別診斷】

　　1.消化性潰瘍急性穿孔。

　　2.膽石癥和急性膽囊炎。

　　3.急性腸梗阻。

　　4.急性心肌梗死。

　　【進一步檢查】

　　1.腹部平片可排除其他急腹癥。

　　2.B超與CT。

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　　【治療原則】

　　1.輕癥急性胰腺炎治療。

　　(1)禁食、胃腸減壓。

　　(2)抑酸治療（環(huán)球網(wǎng)校分享急性胰腺炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記）。

　　(3)靜脈輸液，補足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意熱能供應(yīng)。

　　(4)止痛，可予以哌替啶。

　　(5)抗生素。

　　2.重癥急性胰腺炎的治療除輕癥胰腺炎處理外還應(yīng)進行以下治療。

　　(1)內(nèi)科治療監(jiān)護、維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量、營養(yǎng)支持、抗菌藥合理應(yīng)用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　　(2)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST) 適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

　　(3)中醫(yī)中藥可用柴胡、黃連等。

　　(4)外科治療腹腔灌洗、手術(shù)治療。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：男性，50歲，干部，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

　　現(xiàn)病史：患者于6h前在飲酒后突然出現(xiàn)上腹劇痛，左上腹為甚，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。在門診給予“奧美拉唑、胃復(fù)安”等藥物治療，上述不適癥狀無好轉(zhuǎn)。自發(fā)病來，未解大小便，體重近來無明顯變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。

　　體檢：T 37.2℃，P 90次/分，R 20次/分;BP 80/50mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，表情淡漠，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。叩診：肺、肝界存在，移動性濁音陰性，腸鳴5次/分。

　　輔助檢查：血白細胞11.8×109/L，中性0. 80，淋巴0.18，單核0.02，尿淀粉酶高于正常范圍。胸腹透視未見異常。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷急性胰腺炎腺炎。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、侔l(fā)病急，上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

　　②血壓80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌緊張、壓痛，左上腹反跳痛明顯。

　?、刍炑猈BC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高。血淀粉酶高于正常范圍上限3倍以上。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、傧詽兗毙源┛?。

　?、谀懯Y和急性膽囊炎。

　?、奂毙阅c梗阻。

　?、芗毙孕募」Ｋ馈?/p>

　　3.進一步檢查(4分)

　?、傺宓矸勖?。

　?、谏细共緽超、CT。

　　4.治療原則(3分)

　?、賰?nèi)科治療禁食、胃腸減壓、監(jiān)護、維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量、營養(yǎng)支持、抗菌藥合理應(yīng)用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。

　　②內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

　?、壑嗅t(yī)中藥有一定療效。

　?、芡饪浦委煾骨还嘞?、手術(shù)治療。

　　例題2

　　主訴：男性，45歲，突發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐1天，加重2h。

　　病史：患者于1天前無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈腹痛，初起時為劍突下陣發(fā)性脹痛，后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性、刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。不敢翻身，也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出現(xiàn)煩躁不安、憋氣，伴體溫升高，遂來急診。3年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，未予治療;無消他性潰瘍病史。

　　查體：T 38.9℃，BP110/80mmHg，P 110次/分，R 32次/分。急病面容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜無黃染，頭頸心肺(一)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第6肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

　　輔助檢查：Hb 96g/L，WBC 18.9×l09/L，AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L，血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7cmX 3cmX 2cm大小，壁厚0. 4cm，內(nèi)有多個強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0. 9cm。CT示：胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周大量液性暗區(qū)，胰管增粗。