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急性胰腺炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

更新時(shí)間:2017-03-08 10:32:20 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽122收藏12

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  第二十節(jié) 急性胰腺炎

  【診斷】

  1.臨床表現(xiàn) 腹痛、惡心、嘔吐及腹脹、發(fā)熱、低血壓或休克、水電解質(zhì)酸堿平衡及代謝紊亂(環(huán)球網(wǎng)校分享急性胰腺炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)。

  2.體征

  (1)輕癥急性胰腺炎 體征較輕,與主述腹痛不一致。

  (2)重癥急性胰腺炎 上腹或全腹壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失,移動(dòng)性濁音可陽性。并發(fā)膿腫時(shí)可觸及包塊。Crey-Turner征、Gullen征。

  3.白細(xì)胞計(jì)數(shù) 多有白細(xì)胞增多和粒細(xì)胞核左移。嚴(yán)重病例由于血漿滲出可有血液濃縮,血細(xì)胞比容可高達(dá)50%。

  4.淀粉酶測定 淀粉酶測定是診斷胰腺炎的重要方法。于起病6~12h血清淀粉酶開始上升,48h開始下降,持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高超過正常值3倍可確診。

  5.血清脂肪酶 對早期診斷價(jià)值不如淀粉酶,但其特異性優(yōu)于后者,可持續(xù)升高7~10天,對較晚就診者有意義。

  6.C-反應(yīng)蛋白(CRP) 有助于評估與檢測嚴(yán)重性,在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高,

  7.生化檢查 部分重癥患者血糖升高。血鈣可偏低,若低于1. 75mmol/L,則為重癥胰腺炎。血清AST、LDH可增高。

  8.腹部平片、B超與CT檢查 部平片可排除其他急腹癥,如內(nèi)臟穿孔等。“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。B超與CT可見胰腺普遍增大,輪廓及周圍模糊不清,壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像影等。對急性胰腺炎及其局部并發(fā)癥,如胰腺膿腫或胰腺假性囊腫有診斷價(jià)值。

  【鑒別診斷】

  1.消化性潰瘍急性穿孔。

  2.膽石癥和急性膽囊炎。

  3.急性腸梗阻。

  4.急性心肌梗死。

  【進(jìn)一步檢查】

  1.腹部平片可排除其他急腹癥。

  2.B超與CT。

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  【治療原則】

  1.輕癥急性胰腺炎治療。

  (1)禁食、胃腸減壓。

  (2)抑酸治療(環(huán)球網(wǎng)校分享急性胰腺炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)。

  (3)靜脈輸液,補(bǔ)足血容量,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,注意熱能供應(yīng)。

  (4)止痛,可予以哌替啶。

  (5)抗生素。

  2.重癥急性胰腺炎的治療除輕癥胰腺炎處理外還應(yīng)進(jìn)行以下治療。

  (1)內(nèi)科治療 監(jiān)護(hù)、維持水、電解質(zhì)平衡,保持血容量、營養(yǎng)支持、抗菌藥合理應(yīng)用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。

  (2)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST) 適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

  (3)中醫(yī)中藥 可用柴胡、黃連等。

  (4)外科治療 腹腔灌洗、手術(shù)治療。

  【典型例題及得分要點(diǎn)】

  例題1

  主訴:男性,50歲,干部,上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

  現(xiàn)病史:患者于6h前在飲酒后突然出現(xiàn)上腹劇痛,左上腹為甚,呈持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,伴頻繁惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。在門診給予“奧美拉唑、胃復(fù)安”等藥物治療,上述不適癥狀無好轉(zhuǎn)。自發(fā)病來,未解大小便,體重近來無明顯變化。既往體健,個(gè)人史、家族史無特殊。

  體檢:T 37.2℃,P 90次/分,R 20次/分;BP 80/50mmHg。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清,表情淡漠,無皮疹,淺表淋巴結(jié)不大,頸靜脈無怒張,氣管居中,雙肺呼吸音清,未聞及干濕音。心界不大,心率90次/分,律齊,無雜音。上腹肌緊張、壓痛,左上腹反跳痛明顯。叩診:肺、肝界存在,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴5次/分。

  輔助檢查:血白細(xì)胞11.8×109/L,中性0. 80,淋巴0.18,單核0.02,尿淀粉酶高于正常范圍。胸腹透視未見異常。

  得分要點(diǎn):

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷 急性胰腺炎腺炎。

  (2)診斷依據(jù)

  ①發(fā)病急,上腹劇痛伴惡心、嘔吐6h。

 ?、谘獕?0/50mmHg。表情淡漠。上腹肌緊張、壓痛,左上腹反跳痛明顯。

 ?、刍?yàn)血WBC數(shù)增高,伴中性粒細(xì)胞比例增高。血淀粉酶高于正常范圍上限3倍以上。

  2.鑒別診斷(5分)

 ?、傧詽兗毙源┛?。

 ?、谀懯Y和急性膽囊炎。

 ?、奂毙阅c梗阻。

 ?、芗毙孕募」K?。

  3.進(jìn)一步檢查(4分)

  ①血清淀粉酶。

 ?、谏细共緽超、CT。

  4.治療原則(3分)

 ?、賰?nèi)科治療禁食、胃腸減壓、監(jiān)護(hù)、維持水、電解質(zhì)平衡,保持血容量、營養(yǎng)支持、抗菌藥合理應(yīng)用、減少胰液分泌、抑制胰酶活性。

 ?、趦?nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。

 ?、壑嗅t(yī)中藥有一定療效。

 ?、芡饪浦委煾骨还嘞础⑹中g(shù)治療。

  例題2

  主訴:男性,45歲,突發(fā)劇烈上腹痛,伴腹脹、惡心、嘔吐1天,加重2h。

  病史:患者于1天前無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈腹痛,初起時(shí)為劍突下陣發(fā)性脹痛,后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性、刀割樣劇烈疼痛,并向后背放射,伴惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。不敢翻身,也不敢深呼吸。2h前腹痛加重并出現(xiàn)煩躁不安、憋氣,伴體溫升高,遂來急診。3年前查體,發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石,未予治療;無消他性潰瘍病史。

  查體:T 38.9℃,BP110/80mmHg,P 110次/分,R 32次/分。急病面容,右側(cè)臥位,全身皮膚及鞏膜無黃染,頭頸心肺(一),全腹膨隆,伴明顯肌緊張及廣泛壓痛、反跳痛。肝脾觸診不滿意,肝濁音界在右第6肋間,移動(dòng)性濁音(±),腸鳴音弱。

  輔助檢查:Hb 96g/L,WBC 18.9×l09/L,AST 21U/L, BUN 9.9mmol/L, TBIL 30pLm01/L,DBIL 12y,mol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張,腸間隙增寬。B超:肝回聲均勻,未發(fā)現(xiàn)異常病灶,膽囊7cmX 3cmX 2cm大小,壁厚0. 4cm,內(nèi)有多個(gè)強(qiáng)光團(tuán),回聲后有聲影,膽總管直徑0. 9cm。CT示:胰腺形態(tài)失常,明顯腫大,尤其以胰頭、胰體明顯,胰周大量液性暗區(qū),胰管增粗。

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  得分要點(diǎn):

  1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

  (1)診斷

 ?、偌毙砸认傺撞⒓毙詮浡愿鼓ぱ?。

  ②膽囊炎、膽石癥(環(huán)球網(wǎng)校分享急性胰腺炎-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記)。

  (2)診斷依據(jù)

  ①急性上腹痛并發(fā)展為全腹痛,向后腰背部放射,伴惡心嘔吐,發(fā)熱。

  ②全腹肌緊張,有腹部壓痛、反跳痛,有可疑腹水征。

 ?、踂BC升高,血鈣下降。

 ?、艹暀z查示膽結(jié)石、膽囊炎,CT檢查示有胰腺炎酌影像特征。

  2.鑒別診斷(5分)

 ?、傧来┛?。

  ②急性膽囊炎。

 ?、奂毙阅c梗阻。

  3.進(jìn)一步檢查(4分)

 ?、傺?、尿淀粉酶測定。

  ②腹腔穿刺,腹水常規(guī)及淀粉酶測定。

  4.治療原則(3分)

 ?、俳常改c減壓止痛。

 ?、谶m當(dāng)應(yīng)用生長抑素類藥物。

  ③應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。

  ④糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡。

 ?、菝芮杏^察病情,有手術(shù)指征時(shí)可手術(shù)探查。

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