急腹癥-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十一節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　第二十一節(jié) 急腹癥

　　一、急性上消化道穿孔

　　【診斷】

　　1.腹痛突發(fā)劇烈腹痛，疼痛最初開始于上

　　腹部或穿孔部位，呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，逐漸擴(kuò)散至全腹部。

　　2.休克癥狀 穿孔初期主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，后期主要是細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹所致的中毒性休克。

　　3.惡心、嘔吐 約半數(shù)病人有惡心、嘔吐，嘔吐物中可混雜有血液。

　　4.腹部觸痛穿孔早期局限于上腹部或偏右上腹，不久可擴(kuò)展為整個(gè)腹部。

　　5.腹肌緊張 由于腹膜受刺激，腹肌明顯緊張強(qiáng)直，常呈“板狀腹”。

　　6.X線檢查可見腹腔游離氣體，立位X線檢查膈下見到半月狀的游離氣體影，是診斷穿孔的有力證據(jù)。

　　7.其他腹部體征 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。腹膜大量滲出時(shí)，可有移動(dòng)性濁音。

　　【鑒別診斷】

　　1.急性闌尾炎。

　　2.急性胰腺炎。

　　3.急性膽囊炎。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.血常規(guī)檢查、血生化檢查。

　　2.血、尿淀粉酶測(cè)定有助于鑒別診斷。

　　3.X線檢查有助于診斷，并可排除泌尿系結(jié)石。

　　4.腹部B超與CT檢查可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器的病變、膽囊病變等，有助于鑒別診斷。

　　5.必要時(shí)行腹腔穿刺對(duì)抽出液進(jìn)行測(cè)定。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃〈┛?，腹腔滲出少，全身情況好，就診時(shí)腹膜炎已有局限趨勢(shì)，無嚴(yán)重感染及休克者。在保守治療過程中，必須嚴(yán)密觀察病情，如治療6～8h后癥狀、體征不見好轉(zhuǎn)，反而加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)治療 凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔或經(jīng)非手術(shù)治療無效者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)、胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷或(高)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，35歲，腹痛3h。

　　病史：患者于3h前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，th前出現(xiàn)右側(cè)中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

　　查體：T 36.7℃，P 94次/分，R 25次/分，BP 95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下及右側(cè)中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，以劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：WBC 12×l09/L，Hb 140g/L;血淀粉酶78U(對(duì)照32U)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、傧詽儾⒋┛?。

　?、诟鼓ぱ?。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①突發(fā)上腹痛，并發(fā)展為右側(cè)中、下腹痛。

　?、诓轶w有腹膜刺激征，以劍突下最顯著。

　　③輔助檢查血白細(xì)胞數(shù)升高。

　　④有可疑消化性潰瘍病史。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、倌懩已?，膽囊結(jié)石急性發(fā)作。

　?、诩毙砸认傺?。

　?、奂毙晕改c炎。

　　④急性闌尾炎。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、倭⑽桓共科狡?。

　?、诟共緽超或CT檢查。

　?、蹚?fù)查血、尿淀粉酶。

　　4.治療原則(3分)

　?、俳常改c減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

　?、谄矢故中g(shù)，如穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。

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　　二、急性闌尾炎

　　【診斷】

　　1.癥狀

　　(1)腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛。

　　(2)胃腸道癥狀惡心、嘔吐。

　　(3)全身癥狀發(fā)熱。

　　2.體征 右下腹固定壓痛、腹膜刺激征、右下腹包塊。

　　3.輔助四項(xiàng)試驗(yàn) 結(jié)腸充氣試駐( Rovsing)、腰大肌試驗(yàn)( Psoas)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(obturator)、直腸指檢。

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

　　5.影像學(xué)檢查腹部立位平片、超聲、CT等。

　　【鑒別診斷】

　　1.胃十二指腸潰瘍穿孔。

　　2.右側(cè)輸尿管結(jié)石。

　　3.婦產(chǎn)科疾病(異位妊娠破裂，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn))。

　　4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。

　　5.其他(急性胃腸炎，膽系感染，右側(cè)肺炎、胸膜炎，回盲部腫瘤，克羅恩病等)。

　　【治療原則】

　　1.手術(shù)治療 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。

　　(1)急性單純性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)。

　　(2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)，腹腔如有膿液，應(yīng)仔細(xì)清除。

　　(3)穿孔性闌尾炎 采用右下腹直肌切口。術(shù)后注意觀察切口，有感染時(shí)及時(shí)引流。

　　(4)闌尾周圍膿腫 闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，應(yīng)用抗生素治療或超聲導(dǎo)引下穿刺抽膿或置管引流。膿腫無局限趨勢(shì)可切開引流。

　　2.非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。應(yīng)用有效的抗生素和補(bǔ)液治療。

　　三、腸梗阻

　　【診斷】

　　1.腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。

　　2.查體有腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲。

　　3.腹部立位X線平片檢查可見到有充氣的小腸腸袢。較晚期時(shí)腹部透視可見多個(gè)液氣平面。

　　【鑒別診斷】

　　需要與急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。同時(shí)，在診斷中要明確是否有腸梗阻存在，若存在，梗阻是機(jī)械性梗阻還是麻痹性梗阻，是單純性梗阻還是絞窄性梗阻，是部分梗阻還是完全梗阻。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.血常規(guī)檢 查腸梗阻時(shí)由于失水可導(dǎo)致血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均有增高。

　　2.血生化檢查 病情較重時(shí)可伴發(fā)代謝性酸中毒。

　　3.血、尿淀粉酶檢查排除胰腺炎。

　　4.腹部平片 有助于腸梗阻的診斷，并可排除尿道結(jié)石。

　　5.腹部B超和婦科B超檢查排除膽結(jié)石或婦科疾病。

　　【治療原則】

　　腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法。必要時(shí)行剖腹探查，根據(jù)梗阻情況行腸粘連松解、腸切除。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，30歲，腹痛2天。

　　病史：患者于2天前突然出現(xiàn)全腹痛，以右下腹最明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始嘔吐物為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。2天來未進(jìn)食，亦未排便、排氣，尿少，無發(fā)熱，有闌尾切除手術(shù)史。

　　查體：急性病容，神智清楚，T 37.8℃BP108/68mmHg，P 120次/分，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水音。

　　輔助檢查：Hb 160g/L，WBC 10.6×l09/L。尿常規(guī)陰性。腹部透視示有多個(gè)液氣平面。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 急性粘連性低位腸梗阻。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、偌毙躁嚢l(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)。

　?、诟姑?，嘔吐，嘔吐物有糞臭味。停止排便與排氣2天。

　?、塾懈共渴中g(shù)史。

　?、芨雇赣卸鄠€(gè)液氣平面。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、偌毙晕改c炎。

　?、谳斈蚬芙Y(jié)石。

　　③其他外科急腹癥：如消化道穿孔、膽囊炎等。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、倌虺Ｒ?guī)及沉渣鏡檢。

　?、诟共緽超。

　?、垩釅A度及電解質(zhì)檢查。

　　4.治療原則(3分)

　?、俳?，胃腸減壓，應(yīng)用抗生素。

　?、圯斠?，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

　?、郾匾獣r(shí)行手術(shù)治療。

　　四、異位妊娠

　　【診斷】

　　1.有停經(jīng)病史。

　　2.腹痛伴出現(xiàn)肛門墜脹感、陰道流血、暈厥與休克。

　　3.查體有腹部包塊。

　　4.陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯。子宮略大、有漂浮感。子宮一側(cè)或其后可觸及腫塊。

　　【鑒別診斷】

　　1.流產(chǎn) 宮內(nèi)可見妊娠囊，宮口稍開，子宮增大變軟。

　　2.急性盆腔炎 HCG陰性，后穹隆穿刺可有滲出液或膿液。

　　3.出血型輸卵管炎 HCG陰性，較少見。

　　4.急性闌尾炎 HCG陰性，一般有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

　　5.黃體破裂及卵巢扭轉(zhuǎn) HCG陰性，卵巢腫物邊緣清晰，蒂部觸痛明顯。

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　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.HCG測(cè)定。

　　2.超聲檢查。

　　3.后穹隆穿刺。

　　4.腹腔鏡檢查。

　　5.子宮內(nèi)膜病理檢查。

　　【治療原則】

　　1.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)方式

　　①根治手術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者，手術(shù)切除輸卵管。

　?、诒Ｊ厥中g(shù)適用于有生育要求的年輕婦女。傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出，壺腹部妊娠行輸卵管切開，峽部行病變節(jié)段切除及斷端吻合。

　?、鄹骨荤R手術(shù)尤適用于輸卵管尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。

　　(2)手術(shù)治療中注意的幾個(gè)問題

　?、俜e極糾正休克。

　?、谘杆匍_腹找到出血部位并止血。

　　2.藥物治療

　　(1)化療 適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。

　?、僦刚?無藥物治療禁忌證;輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);輸卵管妊娠包塊直徑<4cm，血p-HCG<2000U/L，無明顯內(nèi)出血。

　?、谥委煓C(jī)制 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術(shù)。

　?、壑委煼桨窶TX(甲氨蝶呤)0.4mg/( kg.d)，肌內(nèi)注射，5天為一個(gè)療程。

　　(2)中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀治療。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，26歲，下腹痛伴頭暈、乏力4天，加重1h。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間為2007年8月18日，于2007年9月30日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來常感頭暈、乏力及下腹痛，未診治。今日下午3時(shí)突感下腹劇痛.伴肛門墜脹感，頭暈，并昏倒，遂來急診。23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)1年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 37.5℃，P 112次/分，BP 70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，官頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及7cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，直腸子宮陷凹不飽滿。

　　輔助檢查：HcG(+)，Hb 90g/L，WBC10.8×l09/L，PLT 206×l09/L。B超可見官內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后6. 8cm×7.0cmX6. 2cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，直腸子宮陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　(2)診斷依據(jù)

　　①異位妊娠破裂出血。

　?、诩毙允а孕菘?。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆型话l(fā)下腹痛，有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。

　?、贐P 70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，伴出冷汗。血紅蛋白低于正常。

　?、蹖m頸抬舉痛，子宮左后可觸及包塊。

　?、蹷超可見囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　?、菽蛉焉镌囼?yàn)(+)。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俾殉材[瘤蒂扭轉(zhuǎn)。

　　②卯巢黃體破裂。

　　③外科急腹癥，如急性闌尾炎、胃腸穿孔。

　　④內(nèi)科腹痛，如急性腸炎、菌痢。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①后穹隆穿刺。

　　②尿、糞常規(guī)。

　?、垩狧CG定量檢查。

　　4.治療原則(3分)

　?、佥斠海斞?，抗休克的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。

　　②剖腹探查，沖洗腹腔，左輸卵管切除或部分切除。

　　五、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　【診斷】

　　1.有體位改變后突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛病史。部分患者有既往查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)附件腫瘤或囊腫病史。

　　2.腹痛呈持續(xù)性，常伴惡心、嘔吐甚至休克癥狀。

　　3.查體雙合診可捫及附件區(qū)壓痛的包塊，以蒂部最明顯，包塊邊緣清晰，活動(dòng)度差。有時(shí)不全扭轉(zhuǎn)可自然復(fù)位，腹痛隨之緩解。

　　【鑒別診斷】

　　1.異位妊娠破裂。

　　2.急性輸卵管炎。

　　3.黃體破裂。

　　4.急性闌尾炎。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.影像學(xué)檢查

　　①B超：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)、囊形或?qū)嵭?、囊?nèi)有無乳頭。彩超可測(cè)定卵巢及其新生組織血流變化。

　　②腹部X片：卵巢畸胎瘤可顯示牙齒、骨骼及鈣化囊壁。

　?、跜T、MRI、PET:可顯示腫塊與周圍組織的關(guān)系，肝肺有無結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。

　　2.腫瘤標(biāo)記物 血清CA125、血清AFP、性激素檢測(cè)。

　　3.腹腔鏡檢查。

　　4.細(xì)胞學(xué)檢查 可抽取腹水及腹腔沖洗液和胸腔積液，行細(xì)胞學(xué)檢查。

　　【治療原則】

　　一經(jīng)確診，盡快行剖腹手術(shù)。術(shù)時(shí)應(yīng)先在扭轉(zhuǎn)蒂部靠近子宮的一側(cè)鉗夾后，再切除腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂，鉗夾前不可先將扭轉(zhuǎn)的蒂回復(fù)，以防蒂部血栓脫落，栓塞到身體的重要器官或組織。術(shù)中切下腫瘤應(yīng)剖開觀察腫瘤良、惡性，必要時(shí)術(shù)中快速病理，明確性質(zhì)，以確定手術(shù)范圍。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，27歲，持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐3h。

　　病史：患者平素月經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)：2007-01-01，于2007-01-20下午3時(shí)，勞動(dòng)后突然出現(xiàn)持續(xù)性左下腹痛，伴惡心、嘔吐，休息后不緩解，無腹瀉及陰道流血，當(dāng)?shù)卦\所給予“阿托品”治療后病情無緩解，遂來院急診。25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，末次生產(chǎn)1年前，行官內(nèi)節(jié)育器避孕2月，既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 37℃，P 100次/分，BP 110170mmHg，急性病容，痛苦貌，出冷汗，不可平臥。心肺無異常。婦科檢查：外陰正帶，陰道暢，分泌物少許，宮頸光滑，舉痛(一)，子宮前位，正常大小，可活動(dòng)，無壓痛，子宮左后方可及7cmX 6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動(dòng)差，右側(cè)附件區(qū)(-)，后陷凹不飽滿。

　　輔助檢查：尿妊娩試驗(yàn)陰性，Hb 110g/L，WBC 10.8×l09/L，PLT 115×l09/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后6. 8cm×7.0cm囊實(shí)性包塊，形狀規(guī)則，盆腔內(nèi)有少量積液。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　(2)診斷依據(jù)

　?、賱趧?dòng)后突然出現(xiàn)持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐，休息后不緩解。

　　②婦科檢查 子宮左后方可及7cm×6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動(dòng)差。

　?、勰蛉衙湓囼?yàn)陰性，Hb110g/L，WBC 10.8×109/L。B超：子宮左后有囊實(shí)性包塊，形狀規(guī)則。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、佼愇蝗焉锲屏?。

　　②卵巢黃體破裂。

　?、弁饪萍备拱Y急性闌尾炎、胃、十二指腸穿孔。

　?、軆?nèi)科腹痛急性腸炎、菌痢

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、俑共縓片。

　?、谀[瘤標(biāo)記物測(cè)定。

　　③尿、糞常規(guī)。

　?、芨骨荤R檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　(1)建立靜脈通路、密切監(jiān)測(cè)生命體征的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。

　　(2)盡快行剖腹探查，切除腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂。術(shù)中切下腫瘤應(yīng)剖開觀察腫瘤良、惡性，必要時(shí)送術(shù)中快速病理，明確性質(zhì)，以確定手術(shù)范圍。

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　　六、卵巢腫瘤破裂

　　【診斷】

　?、儆新殉材[瘤史;有腹部撞擊及腹腔穿刺等病史。

　?、趧×腋雇窗閻盒?、嘔吐。

　?、塾袃?nèi)出血和腹膜炎癥狀。

　?、芟赂箟和础⒎刺?，肌緊張，移動(dòng)性濁音可陽性。

　?、菖枨辉邪鼔K縮小或消失，宮頸舉痛。

　　【鑒別診斷】

　　(1)急性闌尾炎。

　　(2)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　①B超檢查。

　?、诟骨荤R檢查。

　?、劢M織病理學(xué)檢查。

　　【治療原則】

　　盡快手術(shù)。手術(shù)原則：必須設(shè)法保存卵巢功能，徹底清洗盆、腹腔。切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，30歲，右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐1h。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5～6/30天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2008年9月1日，量同以往，于9月16日10點(diǎn)摔倒后突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹感，腹部拒按，無陰道流血、流水，遂來急診。23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)5年前，工具避孕。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患，有卵巢腫瘤病史。

　　查體：T 36.3℃，P 120次/分，BP 130/80mmHg，痛苦病容，面色蒼白，出冷汗，心肺無異常。腹肌緊張、壓痛、反跳痛。外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，舉痛、搖擺痛明顯，子宮正常大小，右側(cè)附件區(qū)觸及直徑約6cm包塊，壓痛明顯，左側(cè)附件輕壓痛。

　　輔助檢查：尿妊娩試驗(yàn)(一)，Hb 99g/L，WBC 12.8×l09/L, PLT 209×109/L。B超：子宮正常大小，子宮右后見6. 5cm×6.0cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(5分)

　　(1)診斷 右卵巢腫瘤破裂。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆新殉材[瘤病史。

　?、谕鈧笸话l(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐。

　　③官頸舉痛、搖擺痛明顯，右側(cè)附件區(qū)觸及直徑約6cm包塊，壓痛明顯。

　?、蹷超可見囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　2.鑒別診斷(4分)

　?、俾殉材[瘤蒂扭轉(zhuǎn)。

　?、诋愇蝗焉铩?/p>

　?、弁饪萍备拱Y急性闌尾炎、穿孔。

　　④內(nèi)科腹痛急性腸炎、菌痢。

　　3.進(jìn)一步檢查(3分)

　?、偌?xì)胞學(xué)檢查。

　?、谀[瘤標(biāo)志物。

　　③腹腔鏡檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　(1)完善相關(guān)檢查、抗炎治療。

　　(2)剖腹探查，徹底清洗盆、腹腔。切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

　　七、急性盆腔炎

　　【診斷】

　　1.宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。

　　2.體溫升高。

　　3.宮頸成陰道異常黏液膿性分泌物。

　　4.血白細(xì)胞及c-反應(yīng)蛋白升高，血沉加快。

　　5.宮頸淋球菌或衣原體陽性。

　　6.子宮內(nèi)膜病理證實(shí)子宮內(nèi)膜炎。

　　【鑒別診斷】

　　1.闌尾炎 一般有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，官頸及陰道分泌物正常。

　　2.異位妊娠為突發(fā)下腹痛，HCG陽性。

　　3.卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂 在附件區(qū)可觸及包塊，宮頸及陰道分泌物正常。

　　4.盆腔結(jié)核有結(jié)核接觸史，可伴全身癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。

　　【治療原則】

　　1.支持療法 臥床休息，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。

　　2.抗感染治療。

　　3.手術(shù)治療手術(shù)指征如下。

　　(1)藥物治療無效盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48～72h，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者。

　　(2)輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫。

　　(3)膿腫破裂。

　　4.中藥治療 主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，22歲，人工流產(chǎn)后10天，陰道流血10天，發(fā)熱伴下腹痛1天。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，于10天前行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后開始出現(xiàn)陰道出血，量較少，色暗，且淋漓不凈，伴陰道分泌物增多，偶有臭味，1天前突然出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，不伴頭暈、肛門墜脹感，遂來急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。未婚，孕2流2，未避孕。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 38.5℃，P 112次/分，BP 120/80mmHg，急性病容，可平臥。心肺聽診無異常。外陰有血跡，見膿性臭味分泌物，陰道、官頸充血，宮頸有舉痛，子宮前位、稍大，壓痛明顯，活動(dòng)欠佳，雙附件區(qū)未觸及異常。

　　輔助檢查：Hb 125g/L，WBC 18.0×109/L，PLT 145×l09/L;尿妊娩(-);B超：子宮大小為6cmX 5cmX 4cm，官腔內(nèi)可見混合性回聲，大小為3cmX 3cmX 2cm，肌層血運(yùn)豐富，子宮直腸陷凹談及液性暗區(qū)，較大前后徑約2cm。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(6分)

　　(1)診斷

　?、偌毙耘枨谎住?/p>

　?、谌斯ち鳟a(chǎn)后。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆泄偾徊僮魇?，發(fā)熱伴下腹痛1天。

　?、诓轶w見膿性臭味分泌物，生殖道充血，宮頸有舉痛，子宮壓痛明顯。

　?、踂BC 18.0×l09/L。

　?、蹷超可見官腔混合性回聲。

　　2.鑒別診斷(4分)

　?、訇@尾炎。

　?、诋愇蝗焉?。

　?、勐殉材[瘤扭轉(zhuǎn)或破裂。

　?、芘枨唤Y(jié)核。

　　3.進(jìn)一步檢查(3分)

　?、貱-反應(yīng)蛋白及血沉。

　?、趯m頸分泌物涂片或培養(yǎng)。

　?、圩訉m內(nèi)膜病理。

　　4.治療原則(4分)

　　(1)支持療法。

　　(2)抗生素聯(lián)合治療。

　　(3)手術(shù)治療保守?zé)o效，行手術(shù)治療。

　　(4)中藥治療。

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