臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能復(fù)習第二考站 基本操作（17）

　　 第二考站　基本操作 
　　患者，男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分） 
　　1.患者體位正確（2分） 
　　模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。 
　　2.穿刺點選擇正確（3分） 
　　穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7?8肋間；有時也選腋中線第6?7肋間或由超聲波定位確定。

 　　3.消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分） 
　　常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直徑約15厘米　1分 
　　戴無菌手套：打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套，5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套5分 
　　覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因。5毫升在穿刺點的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉　2分

 　　4.模擬穿刺操作正確（5分） 
　　穿刺前先測量血壓　1分 
　　考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，“轉(zhuǎn)動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過1000毫升　1分 
　　助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。 
　　注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體　1分 
　　如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連接的腔皮管用血管鉗夾住。穿刺進入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液　1分 
　　抽液結(jié)束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定　1分 

　　5.術(shù)后處理正確（1分） 
　　術(shù)后再監(jiān)測血壓。嚴密觀察；當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。 
　　6.提問：穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入（1分） 
　　答：因為肋骨下緣有神經(jīng)血管，肋骨上緣進針可避免損傷。

　　 第二考站　基本操作 
　　患者，女性，34歲，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞、白細胞、血小板均明顯低于正常值，疑患再生障礙性貧血，現(xiàn)需作骨髓穿刺術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（20分） 
　　1.患者體位（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個穿刺點）正確（2分） 
　　（1）髂后上棘刺穿點：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。 
　?。?）髂前上棘穿刺點：模擬人仰臥位，髂前上棘，取骨面較寬、平處。 　　2.無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（12分） 
　?。?）常規(guī)皮膚消毒（直徑約15cm）（2分） 
　?。?）戴帽子、口罩、穿手術(shù)衣（3分） 
　　戴好帽子、口罩后雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。 
　　（3）戴無菌手套（5分） 
　　打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好　2分 
　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上　3分 
　?。?）鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜（2分） 　　3.穿刺操作正確（考生口述并模擬操作）（6分） 
　　將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質(zhì)時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達到能固定為止　2分 
　　拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時患者感到一種輕微酸痛），隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0.1?0.2ml為宜　1分 
　　將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細胞化學(xué)染色檢查1分 
　　如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸　1分 
　　抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1?2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定　1分