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環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學網(wǎng)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試復習精編(6)

更新時間:2014-08-29 09:36:36 來源:|0 瀏覽0收藏0

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摘要 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合筆試復習精編,環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考,希望對大家有幫助。

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  一、心音

心音

產(chǎn)生機制

特點

臨床意義

第一心音

提示心室收縮的開始。心室開始收縮時,二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉的振動而產(chǎn)生

①音調(diào)低鈍;②強度較響;③歷時較長(持續(xù)約0.1s);④與心尖搏動同時出現(xiàn);⑤在心尖部最響

標志著心室收縮開始;增強常見于二尖瓣狹窄;減弱常見于二尖瓣關(guān)閉不全;強弱不等見于心房顫動和完全性房室傳導阻滯

第二心音

提示心室舒張的開始。是心室舒張時,主動脈瓣和肺動脈瓣突然關(guān)閉而產(chǎn)生

①音調(diào)高脆;②強度較S1弱;③歷時較短(約為0.08s);④不與心尖搏動同步;⑤在心底部最響

標志著心室舒張期開始;增強見于高血壓、動脈粥樣硬化;減弱見于低血壓、主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄

第三心音

出現(xiàn)在心室快速充盈期之末。是由于血流沖擊心室壁使心室壁、腱索和乳頭肌突然緊張振動所致

①輕而低調(diào);②持續(xù)時間短(約0.04s);③局限于心尖部或其內(nèi)上方;④仰臥位呼氣時較清楚。正常時只在部分兒童和青少年中聽到

發(fā)生在心室舒張早期,部分兒童和青少年可聽到

第四心音

出現(xiàn)在心室舒張末期。由于心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動有關(guān)

①低調(diào)、沉濁而弱;②在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯

正常情況下聽不到

  二、額外心音

  1.舒張期額外心音

項目

舒張早期奔馬律

舒張晚期奔馬律

重疊奔馬律

常見原因

常見于心衰、急性心肌梗死、重癥心肌炎與心肌病等

多見于阻力負荷過重引起心室肥厚的心臟病,如高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄等

心力衰竭伴心動過速時,還可見于風濕熱伴有P-R間期延長和心動過速的病人

聽診特點

音調(diào)低、強度弱,由病理性S3與S1、S2構(gòu)成,與生理性S3不同,后者見于健康人,尤其是兒童和青少年,在心率不快時易發(fā)現(xiàn),與S2的間距近于S1與S2的間距,坐位或立位時可消失

音調(diào)較低,強度較弱,距S2較遠,較接近S1

當舒張早期和晚期奔馬律在快速性心率時在舒張中期重疊出現(xiàn)。當心率較慢時,兩種奔馬律可沒有重疊,聽診為4個心音,稱舒張期四音律

聽診部位

左室奔馬律在心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè),呼氣時響亮;右室奔馬律則在劍突下或胸骨左緣第5肋間,吸氣時響亮

在心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診最清楚

  其他幾種類型的舒張期額外心音

項目

開瓣音

心包叩擊音

腫瘤撲落音

聽診特點

音調(diào)高、歷時短促而響亮清脆,呈拍擊樣,在心尖內(nèi)側(cè)較清楚

在心尖部和胸骨下段左緣最易聞及

在心尖及胸骨左緣第3、4肋間,在S2后,較開瓣音晚,聲音類似,但音調(diào)較低,且隨體位改變

臨床意義

可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的間接指標,是二尖瓣分離術(shù)適應證的重要參考條件

主要見于縮窄性心包炎,還可見于慢性心包滲液、心包粘連等情況

見于心房黏液瘤患者

  2.收縮期額外心音

  收縮期額外心音

項目

收縮早期噴射音

收縮中晚期喀喇音

常見原因

肺動脈高壓、輕中度肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損、動脈導管未閉等

二尖瓣脫垂

聽診特點

為高頻爆裂樣的聲音,高調(diào)、短促而清脆;出現(xiàn)時間緊接于S1后;在心底部聽診最清楚,肺動脈噴射音在胸骨左緣第2、3肋間最響,主動脈在胸骨右緣第2、3肋間最響;肺動脈噴射音于呼氣時增強,吸氣時減弱,而主動脈噴射音不受呼吸影響

高調(diào)、短促、清脆,如關(guān)門落鎖的Ka-Ta聲;隨體位改變而變化在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)最清楚;

  三、雜音

 ?。ㄒ唬╇s音強度分級

  記錄為1~6/6級雜音。

級別

響度

聽診特點

震顫

1

最輕

很弱,需在安靜環(huán)境下仔細聽診才能聽到,易被忽略

2

輕度

較易聽到,雜音柔和

3

中度

明顯的雜音

無或可能有

4

響度

雜音響亮

5

很響

雜音很強,向周圍甚至背部傳導

明顯

6

最響

雜音震耳,即使聽診器稍離開胸壁也能聽到

強烈

  收縮期雜音的特點

病因

病變

心音特點

雜音特點

風濕性心臟病、特發(fā)性二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、左心室擴大等。

二尖瓣關(guān)閉不全

重度二尖瓣關(guān)閉不全時,S1減弱或不能聽及;可致S2分裂,吸氣時明顯;嚴重反流心尖區(qū)可聞及S3,臥位時易聽到;S4為最常見體征。P2亢進或分裂

心尖區(qū)全收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征,響度常在Ⅲ級或Ⅲ級以上,伴收縮晚期加強是特點,可伴震顫;雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導。風濕性二尖瓣關(guān)閉不全,雜音多向胸骨旁和主動脈區(qū)傳導。二尖瓣脫垂雜音多為收縮中晚期并伴有“喀嚓”音。冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音,腱索斷裂伴連枷瓣葉時,似海鷗或呈樂鳴音。嚴重反流心尖區(qū)可聞S3后的短促舒張期隆隆樣雜音

右室衰竭、擴張,導致三尖瓣相對性擴大

三尖瓣關(guān)閉不全

嚴重反流者伴頸靜脈收縮期震顫和右室性S3

伴肺動脈高壓時,于胸骨左緣第4肋間可聞及高調(diào)吹風性全收縮期雜音??捎卸檀俚氖鎻堅缙诼÷与s音

先天性

室間隔缺損

肺動脈瓣區(qū)S2增強并分裂

胸骨左緣第3-第4肋間有響亮而粗糙的全收縮期反流性雜音,可伴有收縮期震顫。

風濕性心臟病、先天性或退行性病變等

主動脈瓣狹窄

S1正常,輕度主動脈狹窄S2亦正常,嚴重狹窄時可出現(xiàn)S2逆分裂。

在S1稍后或緊隨噴射音開始,終止于S2之前,雜音呈吹風性,粗糙、響亮,3~4級以上,多伴有震顫,呈遞增-遞減型;在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響,向頸部傳導,也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導

先天性,多發(fā)生在兒童

肺動脈瓣狹窄

S1正常,輕度和中度狹窄者可聽到收縮早期喀喇音,狹窄越重,喀喇音出現(xiàn)越早

胸骨左緣第2、第3肋間有洪亮的Ⅳ、Ⅵ級以上噴射性收縮雜音,向左上胸、心前區(qū)、頸部、腋下及背面?zhèn)鲗?

  (二)舒張期雜音

  舒張期雜音的特點

病因

病變

心音特點

雜音特點

風濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈根部擴張的主動脈瘤

主動脈瓣關(guān)閉不全

S1減弱,系由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。S2主動脈瓣成分減弱或缺如,或表現(xiàn)單心音,變狹,逆分裂。A2輕或消失。

為與S2同時開始的高調(diào)哈氣性遞減型全舒張期雜音,坐位前傾和深呼吸時易聽及;輕度反流時,雜音可限局在舒張早期,呈典型的高音調(diào)和吹哨音;嚴重主動脈瓣反流時,雜音為全舒張期,性質(zhì)粗糙。當呈現(xiàn)音樂性(鴿叫聲)雜音時,提示主動脈瓣穿孔和外翻

風濕性心臟病

二尖瓣狹窄

心尖區(qū)S1亢進,是隔膜型二尖瓣狹窄的特征,若瓣膜增厚粘連嚴重、發(fā)生纖維化和鈣鹽沉積時,則瓣膜僵硬,活動能力減弱,S1減弱甚或消失;

二尖瓣開瓣音,是二尖瓣狹窄聽診的特征性改變,在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽到,當二尖瓣葉纖維化或鈣質(zhì)沉積,彈性減弱或消失時,二尖瓣開瓣音消失;心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音,常伴有舒張期震顫,是二尖瓣狹窄最典型的體征

  (三)連續(xù)性雜音

  連續(xù)性雜音 臨床上連續(xù)性雜音最常見于動脈導管未閉,在胸骨左緣第二肋間稍外側(cè)處最響。主一肺動脈間隔缺損可有類似雜音,但位置偏內(nèi)下,在胸骨左緣第三肋間最響。此外,動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂等也可出現(xiàn)連續(xù)性雜音,前者較柔和,后者有主動脈竇瘤破裂的急性病史。

 

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