新余市轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》的通知

各縣（區(qū)）人民政府、管委會，市政府各部門，市直各單位：

　　為進一步鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了省衛(wèi)生廳、省民政廳、省財政廳、省農(nóng)業(yè)廳《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的的意見》（贛府廳發(fā)[2010]81號），為貫徹落實好文件精神，扎實推進我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)民人均期望壽命，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將該文轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二O一一年一月二十五日

關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見

　　為深入貫徹衛(wèi)生部等五部門《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2009]68號）和《中共江西省委江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（贛發(fā)[2009]9號），現(xiàn)就鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度提出如下意見。

　　一、基本原則

　?。ㄒ唬﹫猿终M織、以家庭為單位自愿參加原則，參合率穩(wěn)定在92%以上。

　?。ǘ﹫猿忠钥h（市、區(qū)）為單位進行統(tǒng)籌的原則，設(shè)區(qū)市直屬開發(fā)區(qū)可將新農(nóng)合補償、定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管等工作委托鄰近的縣（市、區(qū)）進行管理，有條件的地方，要積極探索以設(shè)區(qū)市為單位進行統(tǒng)籌，增強基金抗風(fēng)險能力。

　?。ㄈ﹫猿忠允斩ㄖА⒙杂薪Y(jié)余的原則，規(guī)避透支風(fēng)險，充分發(fā)揮基金效益。

　　（四）堅持以大病統(tǒng)籌為主，積極探索門診補償與住院補償有效銜接的補償模式，努力提高參合農(nóng)民的受益水平和擴大受益面。

　　二、參合管理

　　持有農(nóng)業(yè)戶口的公民應(yīng)在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數(shù)）為單位參加新農(nóng)合。中小學(xué)生隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合。選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入?yún)⒑蠈ο?。超過繳費期限內(nèi)出生的新生兒，其父母等家庭成員按規(guī)定參合的，在三個月內(nèi)補齊個人繳費和各級財政補助資金后，自出生之日起同等享受新農(nóng)合的補償待遇。

　　對農(nóng)村不再生育的獨女家庭和已實行了絕育措施的二女家庭參加新農(nóng)合，按有關(guān)規(guī)定給予扶助。農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)、重點優(yōu)撫等對象參加新農(nóng)合，個人繳費按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參加無償獻血的農(nóng)村居民，其本人或直系親屬參加新農(nóng)合，個人繳費免交自繳費用按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　三、基金管理

　?。ㄒ唬┗鸹I集。

　　實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機制。當(dāng)前，年人均籌資水平為150元，其中，中央財政60元，省財政54元（省直管縣57元）、設(shè)區(qū)市財政3元（省直管縣0元）和縣（市、區(qū)）財政3元，農(nóng)民個人繳費每人每年30元。

　　新農(nóng)合基金每年籌集一次，按自然年度運行。每年第四季度開始收繳農(nóng)民次年參合自繳費用，年底基本完成，外出務(wù)工、經(jīng)商農(nóng)民的個人參合費用收繳時間可根據(jù)實際情況延長至春節(jié)前后，但不得超過次年的2月底。

　　各地要積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r，農(nóng)村居民易于接受，簡便易行的新農(nóng)合個人繳費方式?？梢圆扇∞r(nóng)村居民定時定點交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財稅所等機構(gòu)代收、經(jīng)村民代表大會同意由村民委員會代收或經(jīng)農(nóng)村居民同意后由金融機構(gòu)通過農(nóng)村居民的儲蓄或結(jié)算賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)村居民主動繳納，降低籌資成本，提高工作效率。不論何種繳費方式，在收繳農(nóng)村居民個人參合自繳費用后，應(yīng)以村委會或以參合農(nóng)民家庭為單位開具規(guī)定的收費收據(jù)。

　?。ǘ┗鸱峙?。

　　1.風(fēng)險基金。風(fēng)險基金提取、使用和管理辦法等按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣風(fēng)險基金管理辦法》（贛財社[2004]124號）和《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》（贛財社[2008]30號）執(zhí)行，其規(guī)模達到本年度統(tǒng)籌基金籌資總額的10%后不再提取。

　　2.大病統(tǒng)籌基金（含門診統(tǒng)籌基金）。中央及地方財政對參合農(nóng)民的補助資金，以及開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)農(nóng)村居民參合自繳費用全部計入大病統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金從大病統(tǒng)籌基金劃分出來，不高于當(dāng)年籌資總額的30%.大病統(tǒng)籌基金用于對參合農(nóng)民住院可報費用達到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補償、各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的門診大?。圆。┭a償、門診統(tǒng)籌補助和住院分娩補償?shù)取?

　　3.家庭賬戶基金。設(shè)立家庭賬戶的統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村居民參合自繳費用不低于20%計入大病統(tǒng)籌基金，剩余部分為參合農(nóng)民本人的家庭賬戶基金。

　　（三）基金結(jié)余。

　　統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%.基金結(jié)余過多的統(tǒng)籌地區(qū)，須按有關(guān)規(guī)定進行二次補償。

　　四、補償管理

　?。ㄒ唬┭a償模式。

　　實行“門診家庭賬戶補償+住院可報費用按比例補償+門診大?。圆。┭a償”或“門診統(tǒng)籌+住院可報費用按比例補償+門診大?。圆。┭a償”模式。

　　各設(shè)區(qū)市要選擇部分統(tǒng)籌地區(qū)開展住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合模式試點，主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消起付線、適當(dāng)提高門診補償比例，門診補償比例和封頂線與住院補償起付線和補償比例有效銜接，取得經(jīng)驗后逐步推開。

　?。ǘ┳≡貉a償。

　　1.住院補償設(shè)置。

　　（1）住院起付線。按定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立四級起付線，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級100元，縣（市、區(qū)）級300元，縣外600元，非定點醫(yī)療機構(gòu)800元，起付線不得低于100元。起付線以下為個人自付部分。對農(nóng)村低保對象、五保供養(yǎng)對象在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)，其住院可報費用不設(shè)起付線直接按對應(yīng)比例進行補償。對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可只計算其中最高級別醫(yī)療機構(gòu)的一次起付線。

　?。?）住院補償封頂線。住院補償封頂線為5萬元，以當(dāng)年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算。

　　（3）住院補償比例。同級定點醫(yī)療機構(gòu)只設(shè)立一個補償比。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級75%，縣（市、區(qū)）級60%，縣外45%，非定點醫(yī)療機構(gòu)為35%.各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金籌集和使用情況可對縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比上下浮動5%.

　?。?）全省統(tǒng)一使用《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（另發(fā)）。參合農(nóng)民在所有定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，使用國家基本藥物報銷比例比非基本藥物提高10個百分點；在實施國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院，報銷比例在此基礎(chǔ)上再提高5個百分點，最高比例控制在95%以內(nèi)。藥事服務(wù)費按參合人員使用基本藥物總量的15%，通過購買服務(wù)轉(zhuǎn)換機制由新農(nóng)合基金補償。

　　（5）在縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)使用中藥和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)治療疾病，補償比較同等級醫(yī)療機構(gòu)西醫(yī)治療提高10%.在本縣之外的其他縣（市、區(qū)）級中醫(yī)院和有中醫(yī)?？频泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院并接受中醫(yī)藥治療的，按照本縣內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例。

　?。?）統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目，按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（修訂稿）》（贛合醫(yī)辦字〔2007〕31號）執(zhí)行。

　?。?）積極探索和完善參合農(nóng)民在相鄰縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)藥費用按縣內(nèi)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償?shù)淖龇ā?

　　2.其他專項補償。

　　農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、“光明。微笑”工程、農(nóng)村兒童先天性心臟病和白血病救治、愛心醫(yī)療救助對象補償，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　?。ㄈ╅T診大病補償。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)選擇將以下疾病列入門診大病補償范圍，精神病、糖尿病、心臟病、高血壓病、慢性腎病、腦卒中后遺癥、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、肝硬化。門診大病的補償比為40%，起付線為0元、封頂線為3000元。各統(tǒng)籌地區(qū)要制訂門診大病診斷標(biāo)準(zhǔn)、病人確認(rèn)辦法，定點醫(yī)療機構(gòu)用藥記錄等，同時將惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的醫(yī)藥費用按住院補償辦法進行補償。

　?。ㄋ模┘彝ベ~戶補償。

　　家庭賬戶用于參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費用補償和抵交在縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)住院自付費用。

　　（五）門診統(tǒng)籌補償。

　　門診統(tǒng)籌補償范圍包括門診檢查、治療、藥品費用，不設(shè)起付線，在規(guī)定的封頂線內(nèi)，應(yīng)劃分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級定點醫(yī)療機構(gòu)的封頂額度，且鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級高于村級定點醫(yī)療機構(gòu)。已開展門診統(tǒng)籌的地方參合農(nóng)民不新設(shè)立家庭賬戶，歷年家庭賬戶余額可用于沖抵門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費用參合農(nóng)民自付部分，用完家庭賬戶上的余額后就自動取消。在已開展門診統(tǒng)籌的縣（市、區(qū)），參合農(nóng)民在本縣中醫(yī)院門診接受中醫(yī)藥治療，其醫(yī)藥費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診統(tǒng)籌補償比例進行補償。

　　五、補償程序

　?。ㄒ唬┳≡貉a償。

　　省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按規(guī)定進行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補償?shù)慕痤~。在縣外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)補償資料到戶籍所在地新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行補償。

　　（二）門診補償。

　　參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，應(yīng)攜帶新農(nóng)合證，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接減免門診補償費用。

　?。ㄈ╅T診大病補償。

　　患門診大病（慢性?。┑膮⒑限r(nóng)民在當(dāng)?shù)匾?guī)定時間內(nèi)攜帶新農(nóng)合證、戶口本、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)頒發(fā)的門診大病（慢性?。┳C明、門診病歷、門診發(fā)票及清單到指定地點辦理補償手續(xù)。

　　六、基金管理

　　嚴(yán)格執(zhí)行基金財務(wù)會計制度以及“雙印鑒”和“對賬單”制度。從基金的籌集、撥付、存儲、使用、內(nèi)控、審計、管理等各個環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，加強對基金運行情況的分析和監(jiān)控，保障基金安全運行，確保及時支付參合人員醫(yī)藥費用的補償款。新農(nóng)合基金全部納入財政專戶儲存、管理和核算，實行收支兩條線管理，封閉運行，?？顚Ｓ谩?

　　新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)規(guī)范設(shè)置會計、出納、審核、復(fù)核、信息統(tǒng)計、稽查等崗位并明確職責(zé)分開，會計、出納、審核不得由一人兼任?；鸬氖褂煤唾M用的補償，要堅持縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，完善群眾舉報、投訴、咨詢等農(nóng)村居民參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

　　七、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

　　各級衛(wèi)生行政部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的行政監(jiān)管，將定點醫(yī)療機構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，合理控制藥品費用和大型設(shè)備檢查，對出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。要注重發(fā)揮協(xié)議管理在定點醫(yī)療機構(gòu)管理中的作用，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入與退出機制。探索建立本縣（市、區(qū)）以外定點醫(yī)療機構(gòu)信息溝通制度。

　　積極開展支付方式改革，控制醫(yī)藥費用不合理支出，可推廣單病種定額付費和限額付費制度，合理確定病種收費標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴大病種范圍，嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)；開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)，要積極探索門診費用總額預(yù)付或總額核算的支付方式。

　　發(fā)揮社會和輿論監(jiān)督對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的約束作用，推行醫(yī)藥費用查詢制、平均住院費用公示及警示制度，完善補償公示等多項措施，建立醫(yī)藥費用監(jiān)測和信息發(fā)布制度。各級定點醫(yī)療機構(gòu)也要切實加強內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥、收費等方面的規(guī)范、制度和自律機制，加強績效考核。

　　八、簡化就醫(yī)結(jié)報方式

　　參合農(nóng)民在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)須到縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。大力推行定點醫(yī)療機構(gòu)的“直補”工作，方便參合農(nóng)民在全省范圍內(nèi)就醫(yī)補償。

　　經(jīng)辦機構(gòu)要強化資料審核，并采取現(xiàn)場抽查、事后回訪、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管等多種行之有效的方式，對醫(yī)藥費用發(fā)生的真實性、合理性進行認(rèn)真復(fù)審。對于不符合新農(nóng)合補償規(guī)定的費用由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)，經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，在1個月內(nèi)撥付定點醫(yī)療機構(gòu)的墊付資金。

　　要做好外出務(wù)工參合農(nóng)民的就醫(yī)補償工作，探索方便外出務(wù)工農(nóng)民就醫(yī)，簡化審核報銷程序的有效方式，探索在農(nóng)民工務(wù)工城市確定新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　九、加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)

　　加強新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，按要求配備人員、辦公場所、辦公設(shè)備等。各級財政要按規(guī)定安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，并列入財政預(yù)算。

　　要創(chuàng)造條件實行縣級經(jīng)辦機構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職等形式，確保經(jīng)辦人員的獨立性，嚴(yán)格新農(nóng)合基金監(jiān)管。加強對經(jīng)辦機構(gòu)的績效考核，將組織機構(gòu)設(shè)置、財務(wù)會計管理、審核報銷程序、公示落實情況、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎優(yōu)罰劣，調(diào)動經(jīng)辦人員積極性。繼續(xù)加強管理經(jīng)辦人員培訓(xùn)，提高管理經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　按照國家的統(tǒng)一要求和規(guī)定，進一步完善省新農(nóng)合信息系統(tǒng)， 逐步實現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實行縣級網(wǎng)上審核，省、市級網(wǎng)上監(jiān)測運行，全省網(wǎng)上信息匯總分析。開展新農(nóng)合運行的監(jiān)測評估工作，改進監(jiān)管手段，創(chuàng)新監(jiān)管方法，降低管理成本，建立監(jiān)管長效機制，提高監(jiān)管水平和效率。

　　十、加強新農(nóng)合與相關(guān)制度的銜接

　　要加強部門配合，做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結(jié)算方面的有效銜接。在縣級探索建立新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的統(tǒng)一服務(wù)平臺，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補助資金。有條件的地區(qū)，要實現(xiàn)兩項制度的信息共享，積極推行貧困農(nóng)民就醫(yī)后在醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)場結(jié)算新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補助資金的一站式服務(wù)，簡化手續(xù)，方便貧困農(nóng)民。

　　要做好新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在相關(guān)政策及經(jīng)辦服務(wù)等方面的銜接，既要保證人人能夠享受基本醫(yī)療保障，又要避免重復(fù)參合（保），重復(fù)享受待遇，推動三項制度平穩(wěn)、協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　十一、切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)

　　鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度是重大的民生工程，關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的切身利益，要繼續(xù)堅持和完善政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門主管，多部門配合，經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦，醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)民群眾參與的管理運行機制。各級衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政等相關(guān)部門要在各級政府的領(lǐng)導(dǎo)下，加強協(xié)調(diào)、密切配合、各負(fù)其責(zé)。衛(wèi)生部門要充分發(fā)揮主管部門職能作用，做好政策制定、組織實施和綜合管理工作，承擔(dān)主要的新農(nóng)合經(jīng)辦工作，理順管理經(jīng)辦體制；財政部門要加大投入力度，按時撥付財政補助資金，加強新農(nóng)合基金使用的監(jiān)管；農(nóng)業(yè)部門要做好宣傳推廣工作，協(xié)助籌集資金，監(jiān)督基金使用；民政部門要做好農(nóng)村醫(yī)療救助工作，加強與新農(nóng)合制度的銜接，幫助貧困農(nóng)村居民解決特殊困難。其他相關(guān)部門要根據(jù)各自職責(zé)，積極支持，共同促進新農(nóng)合制度不斷鞏固完善，持續(xù)發(fā)展。