11月考試重點(diǎn)資料:臨床營(yíng)養(yǎng)(3)

　　三、營(yíng)養(yǎng)與高脂血癥(高脂蛋白血癥)

　　高脂血癥是指人體血液中的一種或幾種脂類的濃度超過(guò)正常范圍高限的一種病癥。通常，血液中的脂類多以與蛋白質(zhì)結(jié)合的形式存在。這種與脂類結(jié)合的蛋白質(zhì)即稱為脂蛋白。臨床在診斷高脂血癥時(shí)，多以測(cè)定脂蛋白的含量加以表達(dá)，故又稱為高脂蛋白血癥。

　　(一)血漿中的脂類和脂蛋白轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　血漿中的脂類主要分為5種，即甘油三酯、膽固醇、膽固醇酯、游離脂肪酸、磷脂等，以及脂溶性維生素。由于甘油三酯和膽固醇是疏水性物質(zhì)，不能直接在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)，也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞。故其必須與有特殊功能的蛋白質(zhì)(載脂蛋白)和極性類脂(磷脂)組成為有親水性能的脂蛋白進(jìn)行運(yùn)輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞。所以，血漿中的脂類除游離脂肪酸是直接與血漿白蛋白結(jié)合運(yùn)輸外，其余的脂類則均與載脂蛋白結(jié)合，形成水溶性的脂蛋白被轉(zhuǎn)運(yùn)。脂蛋白中主要結(jié)合有甘油三酯、膽固醇和磷脂，其中的絕大部分是在肝臟和小腸處合成，并主要在肝臟內(nèi)分解代謝。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　血漿中的脂蛋白因其結(jié)合的脂類不同，而主要分為5類。且各類脂蛋白的生理功能也不盡相同。具體生理功能參閱表4-3。

　　(二)高脂血癥(高脂蛋白血癥)病因病理

　　本癥病因，基本上可分為兩大類，即原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素。通常，原發(fā)性因素是指先天遺傳性缺陷(家族性)以及某些外部因素(如飲食和運(yùn)動(dòng)等)所引起的脂類和脂蛋白代謝障礙。

　　1.遺傳因素：遺傳引起的高脂血癥，可能發(fā)生在細(xì)胞水平上，主要表現(xiàn)為細(xì)胞表面脂蛋白受體缺陷以及細(xì)胞內(nèi)某些酶的缺陷(如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可發(fā)生在脂蛋白或載脂蛋白的分子上，多與基因缺陷有關(guān)。

　　目前，國(guó)內(nèi)臨床上診斷的Ⅱ型高脂血癥，多屬家族性高膽固醇血癥。但其發(fā)生率不高。

　　2.外部因素：目前許多臨床研究表明，發(fā)生高脂蛋白血癥的患者中有相當(dāng)大比例的是與飲食結(jié)構(gòu)失衡密切相關(guān)的。如糖類攝入過(guò)多，可影響胰島素分泌，加速肝臟極低密度脂蛋白的合成，易引起高甘油三酯血癥;而當(dāng)膽固醇和動(dòng)物性脂肪攝人過(guò)多則與高膽固醇血癥形成有關(guān);其他膳食成分?jǐn)z入過(guò)少(如膳食纖維、維生素、微量元素等)也與本病的發(fā)生有關(guān)。故本節(jié)重點(diǎn)介紹以外部因素，尤其是飲食結(jié)構(gòu)失衡所致的高脂血癥或高脂蛋白血癥。

　　所謂繼發(fā)性因素多指由其他疾病所引起的高脂血癥。據(jù)臨床觀察，如糖尿病、肥胖癥、肝病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、胰腺、糖原累積病、痛風(fēng)、阿狄森病、柯興綜合癥、異常球蛋白血癥等疾病均易引發(fā)高脂血癥或高脂蛋白血癥。其治療以控制或消除原發(fā)疾病為重點(diǎn)。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　血脂高于正常的上限稱為高脂血癥。脂蛋白是脂類在血液中運(yùn)輸?shù)幕締挝弧Ｒ蚨咧Y或高脂蛋白血癥均能反映脂代謝紊亂的狀況。

　　高脂血癥或高脂蛋白血癥與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生密切相關(guān)。高膽固醇或高LDL血癥是AS的主要危險(xiǎn)因素，而低HDL被認(rèn)為是AS的危險(xiǎn)因素，氧化型低密度脂蛋白也是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。甘油三酯是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　降低血漿的總膽固醇、LDL、甘油三酯和升高血漿HDL的措施顯示能夠降低冠心病的發(fā)生及死亡率。目前臨床治療動(dòng)脈粥樣硬化主要措施是改善血脂。膳食和營(yíng)養(yǎng)因素與血脂的變化密切相關(guān)，控制飲食和改善營(yíng)養(yǎng)狀況已成為防治動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的重要途徑。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　(三)高血脂癥的危害

　　血脂雖是人體中的重要物質(zhì)，如若超過(guò)正常水平，即血脂過(guò)高，很容易使血液變的粘稠，并向血管壁上沉積，逐漸形成小“斑塊”。隨著血液的粘稠度增大，“斑塊”的增多、增大，血管壁會(huì)逐漸硬化，彈性消失，管徑變細(xì)，以致血流變慢，甚至瘀滯而堵塞血管，使血流中斷。這即常說(shuō)的“動(dòng)脈粥樣硬化”。因此，這種現(xiàn)象即可成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、腦動(dòng)脈硬化及中風(fēng)、腎動(dòng)脈硬化及腎功能衰竭、下肢動(dòng)脈硬化栓塞所致的肢體壞死、潰爛等等疾病的重要病理學(xué)基礎(chǔ)。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　(四)高血脂癥的診斷

　　1.臨床表現(xiàn)：高血脂癥早期一般臨床表現(xiàn)不典型。其自覺(jué)癥狀多不明顯，絕大多數(shù)患者有年齡在40歲以上，從事腦力勞動(dòng)，體力活動(dòng)少，衣食無(wú)憂，體重超重或肥胖等特征，亦有部分患者的臉上長(zhǎng)有黃色瘤，即眼皮上面出現(xiàn)兩塊黃色的斑。通常是在體檢時(shí)，或檢查其他疾病時(shí)被發(fā)現(xiàn)。但這些表現(xiàn)和體征的特異性不強(qiáng)，一般只能作為診斷的線索。

　　此外，有不少患者是因并發(fā)癥出現(xiàn)后才被確診。如動(dòng)脈硬化、心臟病、腦動(dòng)脈供血不足、肝功能異?；蛘吣I功能異常等。故這些病變都可能成為高脂血癥的癥狀。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　2.高血脂癥的生化診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　通常，生化檢測(cè)是確診高血脂癥的主要手段。其檢測(cè)項(xiàng)目主要包括，血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)和高密度脂蛋白(HDL-C)等。

　　上述檢測(cè)項(xiàng)目的正常值，TC為2.8~5.4mmol/L、TG為0.56~1.56 mmol/L、LDL-C為1.55~3.19 mmol/L、HDL-C為0.88~1.76 mmol/L。凡TC、TG、LDL-C等3項(xiàng)中的1項(xiàng)或以上的檢測(cè)值高于正常值的上限，或HDL-C的檢測(cè)值低于正常值的下限，即可診斷為高血脂癥。

　　(五)營(yíng)養(yǎng)防治轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　針對(duì)發(fā)病與外部因素密切相關(guān)的高血脂癥患者，營(yíng)養(yǎng)防治確是最重的防治方法之一。通常在高血脂癥的防治中被首選。其基本原則如下：轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　1.控制總能量攝入，保持理想體重：能量攝入過(guò)多是肥胖的重要原因，而肥胖又是高血脂癥發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。一般可根據(jù)患者的體重與體力活動(dòng)?度來(lái)控制膳食中的日供總能量。如肥胖者宜選擇能量的攝入量與消耗量間呈負(fù)平衡;體重正常者可選擇能量的攝入量與消耗量間呈零平衡。其中，膳食中的碳水化合物占日供總能量的60%左右為宜。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　2.限制脂肪和膽固醇攝入：高血脂癥患者的膳食結(jié)構(gòu)中，脂肪的日攝入量以占日供總能量的20%～25%為宜。其中，飽和脂肪酸的量應(yīng)少于總能量的10%，并適當(dāng)增加單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的攝入。有研究證明，魚(yú)類食物中含有多量n-3系列的多不飽和脂肪酸，能有效降低血脂，改善血流，故對(duì)心、腦血管有保護(hù)作用。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　膽固醇攝入量一般應(yīng)控制在<300mg/d;若被確診為高膽固醇血癥的患者則應(yīng)控制在<200mg/d為宜。

　　3.增加植物性蛋白質(zhì)攝入：如大豆中含有的植物固醇能有效抑制動(dòng)物性食物中所含膽固醇的吸收。故用大豆來(lái)供應(yīng)蛋白質(zhì)，不僅能保證人體的蛋白質(zhì)補(bǔ)充，而且還有降低血脂的作用。一般，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)占日供總能量的15%。

　　4.保證充足的膳食纖維攝入：膳食纖維能顯著抑制動(dòng)物性食物中所含膽固醇的吸收和降低血膽固醇，因此，保證攝入足夠的膳食纖維是高血脂癥患者的膳食結(jié)構(gòu)中的主要成分。如鼓勵(lì)患者多食燕麥、玉米等粗雜糧和蔬菜。

　　5.供給充足的維生素和礦物質(zhì)：維生素E和B、C等水溶性維生素，以及微量元素(鎂、鋅、鈣、鉻等)有降低血膽固醇，調(diào)節(jié)血脂，軟化并保護(hù)心、腦血管等作用。特別是維生素E和維生素C還具有抗氧化作用，能延緩組織細(xì)胞的衰老。故多食用新鮮蔬菜和水果，對(duì)高血脂癥患者十分有益。

　　6.飲食清淡，少鹽和少飲酒：由于高血脂癥是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化又是高血壓病形成的病理基礎(chǔ)。為了預(yù)防其合并高血壓病，每日鹽的攝入量應(yīng)限制在5g以下，以免水鈉潴留;嚴(yán)禁酗酒，但可少量飲酒，一般建議飲葡萄酒為宜。轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com轉(zhuǎn)自環(huán) 球 網(wǎng)校edu24ol.com

　　7.適當(dāng)多吃保護(hù)性食品：植物類食中含有的許多物質(zhì)不僅對(duì)血脂有調(diào)節(jié)作用，而且又心、腦血管亦有保護(hù)作用。如黑色、深色食品中的洋蔥、香菇、黑木耳、海帶、山楂、麥芽、海魚(yú)等。

　　(六)運(yùn)動(dòng)防治

　　有資料顯示，人們?cè)谶m量運(yùn)動(dòng)后血脂有降低的趨勢(shì)。同時(shí)，臨床觀察可見(jiàn)人的體力活動(dòng)減少亦是高血脂癥發(fā)病的重要外部因素之一。為此，在營(yíng)養(yǎng)防治的基礎(chǔ)上，結(jié)合適度運(yùn)動(dòng)能更有效地防治高血脂癥。

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