2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理:第一單元之咳嗽
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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理 第一單元 肺系病證
細(xì)目二 咳 嗽
【概說(shuō)】
一、概念:是指肺失宣降,肺氣上逆作聲,咯吐痰液而言,為肺系疾病的主要證候之一。分別言之,有聲無(wú)痰為咳,有痰無(wú)聲為嗽,一般多為痰聲并見(jiàn),難以截然分開(kāi),故以咳嗽并稱。
二、沿革
1、咳嗽病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,并有專(zhuān)篇論述 “五臟六腑,皆令人咳,非獨(dú)肺也。”五臟六腑之咳“皆聚于胃,關(guān)于肺”,指出咳嗽病位在肺。
2、隋·巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為十種,除五臟咳外,尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等。
寒咳:外感寒邪所致的咳嗽
3、明·張介賓《景岳全書(shū)》將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)
4、清·葉桂系統(tǒng)闡明了咳嗽的治療原則
5、清·喻昌《醫(yī)門(mén)法律》論述了燥的病機(jī)及其傷肺為病,創(chuàng)立溫潤(rùn)、涼潤(rùn)治咳之法。
三、討論范圍:急慢性支氣管炎,部分支擴(kuò),慢性咽炎等。其他疾病如肺癰、肺痿、風(fēng)溫、肺癆等兼見(jiàn)咳嗽者,可與本篇互參。久咳致喘者,多表現(xiàn)為寒飲伏肺或肺氣虛寒的證候,當(dāng)參閱喘證、痰飲等篇。
【病因病機(jī)】★“六氣皆令人咳,風(fēng)寒為主。”
1、咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷之分。外感咳嗽為六淫外邪犯肺,常以風(fēng)為先導(dǎo),夾寒、夾熱、夾燥,表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病,內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào),內(nèi)邪干肺所致,病理因素主要為“痰”與“火”,有肝火、痰濕、痰熱、肺虛等區(qū)別
2、主要病機(jī)為邪犯于肺,肺氣上逆。
3、咳嗽的病變主臟在肺,與肝、脾有關(guān),久則及腎。
【診查要點(diǎn)】
一、診斷依據(jù):主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽,常反復(fù)發(fā)作,病程長(zhǎng),多伴其它兼證。
二、病證鑒別1、咳嗽特點(diǎn)的鑒別:包括時(shí)間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。2、咯痰特點(diǎn)的鑒別:包括咯痰色、質(zhì)、量、味等 3、咳嗽與咳喘的鑒別:咳嗽以咳嗽為主要臨床表現(xiàn),不伴喘證;咳喘則咳而伴喘,常因咳嗽反復(fù)發(fā)作,由咳致喘,臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)▲
1、辨外感內(nèi)傷:外感咳嗽 多為新病,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證。 內(nèi)傷咳嗽 多為久病,常反復(fù)發(fā)作,病程長(zhǎng),可伴它臟見(jiàn)證。
2、辨證候虛實(shí):外感咳嗽,一般均屬邪實(shí),以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主;內(nèi)傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí),其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛;肺陰虧耗咳嗽則屬正虛,或虛中夾實(shí)。注意分清標(biāo)本主次緩急
▲ 兩者相互關(guān)系如何?
外感咳嗽遷延失治,邪傷肺氣,更易反復(fù)感邪,而致咳嗽屢作,肺氣益?zhèn)?,由邪?shí)轉(zhuǎn)為正虛,成為內(nèi)傷咳嗽;內(nèi)傷咳嗽,久則肺臟虛損,陰傷氣耗,衛(wèi)外不強(qiáng),容易因感受外邪而引發(fā)或加重。由此可見(jiàn),外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽之間常可互為因果,相互轉(zhuǎn)化兼夾
二、治療原則:咳嗽的治療應(yīng)分清邪正虛實(shí)。
外感咳嗽,多為實(shí)證,應(yīng)祛邪利肺,按病邪性質(zhì)分風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥論治。
內(nèi)傷咳嗽,多屬邪實(shí)正虛。標(biāo)實(shí)為主者,治以祛邪止咳;本虛為主者,治以扶正補(bǔ)虛。同時(shí),須按本虛標(biāo)實(shí)的主次酌情兼顧??人缘闹委煟苯又畏瓮?,還應(yīng)從整體出發(fā)注意治脾、治肝、治腎等。
★治療咳嗽,為什么不能見(jiàn)咳止咳?
咳嗽是人體驅(qū)邪外達(dá)的一種病理表現(xiàn),治療決不能單純見(jiàn)咳止咳,必須按照不同的病因分別處理,審證求因,才能收到較好的效果。同時(shí),咳嗽的輕重雖然可以反映病邪的微甚,但在某些情況下,因正虛不能祛邪外達(dá),咳雖輕微,但病情卻重,應(yīng)仔細(xì)辨別,慎加處理。
三、證治分類(lèi)
(一) 外感咳嗽
1、風(fēng)寒襲肺證——主癥:咳嗽聲重,氣急,咽癢,咯痰稀薄色白
兼癥:鼻塞,流清涕,頭痛,肢體酸楚,或見(jiàn)惡寒發(fā)熱,無(wú)汗等表證。舌脈:舌苔薄白,脈浮或浮緊。
病機(jī):風(fēng)寒襲肺,肺氣失宣。 治法:疏風(fēng)散寒,宣肺止咳。
代表方:三拗湯+止嗽散加減。
2、風(fēng)熱犯肺證——主癥:咳嗽頻劇,氣粗或咳聲嘶啞,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰粘稠或黃,咳時(shí)汗出,
兼癥:鼻流黃涕,口渴,頭痛,身楚,或見(jiàn)惡風(fēng),身熱等表證, 舌脈:舌苔薄黃,脈浮數(shù)或浮滑。
病機(jī):風(fēng)熱犯肺,肺失清肅。 治法:疏風(fēng)清熱,宣肺止咳。
代表方:桑菊飲加減。
3、風(fēng)燥傷肺證——主癥:干咳,連聲作嗆,喉癢,咽喉干痛,唇鼻干燥,無(wú)痰或痰少而粘連成絲,不易咯出,或痰中帶有血絲。 兼癥:口干,初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證,
舌脈:舌質(zhì)紅干而少津,苔薄白或薄黃,脈浮數(shù)或小數(shù)。
病機(jī):風(fēng)燥傷肺,肺失清潤(rùn)。 治法:疏風(fēng)清肺,潤(rùn)燥止咳。
代表方:桑杏湯加減
(二) 內(nèi)傷咳嗽
1、痰濕蘊(yùn)肺證——主癥:咳嗽反復(fù)發(fā)作,咳聲重濁,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰粘膩或稠厚成塊,色白或帶灰色,兼癥:每于早晨或食后則咳甚痰多,進(jìn)甘甜油膩食物加重,胸悶,脘痞,嘔惡,食少,體倦,大便時(shí)溏,舌脈:舌苔白膩,脈象濡滑。
病機(jī):脾濕生痰,上漬于肺,壅遏肺氣。 治法:燥濕化痰,理氣止咳。
代表方:二陳平胃散+三子養(yǎng)親湯加減。
2、痰熱郁肺證——咳嗽氣息粗促,或喉中有痰聲,痰多質(zhì)粘厚或稠黃,咯吐不爽,或有熱腥味,或吐血痰,胸脅脹滿,咳時(shí)引痛。面赤,或有身熱,口干而粘,欲飲水。舌質(zhì)紅,舌苔薄黃膩,脈滑數(shù)。
病機(jī):痰熱壅肺,肺失肅降。 治法:清熱肅肺,豁痰止咳。
代表方:清金化痰湯。(清金化痰梔子芩,知丹貝母瓜蔞仁,桔梗桑白麥陳配,茯苓甘草共合斟)
3、肝火犯肺證——上氣咳逆陣作,咳時(shí)面赤,咽干口苦,常感痰滯咽喉而咯之難出,量少質(zhì)粘,或如絮條。
胸脅脹痛,咳時(shí)引痛。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅或舌邊紅,舌苔薄黃少津,脈弦數(shù)。
病機(jī):肝郁化火,上逆侮肺。 治法:清肺泄肝,順氣降火。
代表方:黛蛤散合瀉白散加減
4.肺陰虧耗證——主癥:干咳,咳聲短促,或痰中帶血絲,或聲音逐漸嘶啞。
兼癥:口干咽燥,或午后潮熱,顴紅,盜汗,口干,日漸消瘦,神疲。舌脈:舌質(zhì)紅、少苔,脈細(xì)數(shù)。
病機(jī):肺陰虧虛,虛熱內(nèi)灼,肺失潤(rùn)降。 治法:滋陰潤(rùn)肺,化痰止咳。
代表方:沙參麥冬湯加減。(沙參麥冬桑葉草,玉竹花粉扁豆好)
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