2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第二單元慢性肺源性心臟病考點(diǎn)精講

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　　第二單元 慢性肺源性心臟病

　　【概述】

　　慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease)簡(jiǎn)稱(chēng)慢性肺心病 (chronic cor pulmonale)是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。我國(guó)引起CCP的主要原因?yàn)槁宰枞苑尾?COPD)，約占81.8%。因此，COPD的防治是減少CCP患者的關(guān)鍵。據(jù)我國(guó)北京、沈陽(yáng)、湖北農(nóng)村調(diào)查102230居民的CCP患病率為4.42‰。，占>15歲人群的6. 72‰，明顯高于20世紀(jì)70年代5254822人群普查結(jié)果，>14歲人群CCP患病率為4. 8‰。是我國(guó)呼吸系疾病的多發(fā)病、常見(jiàn)病致殘率及病死率高，是我國(guó)重點(diǎn)防治的慢性病。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　此病發(fā)展緩慢，除在原有肺、胸疾病的臨床癥狀和體征外，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的癥狀，常常表現(xiàn)急性加重和緩解期交替出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)大致可分二個(gè)不同階段的表現(xiàn)。

　　一、肺、心功能代償期

　　(一癥狀

　　咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可有心悸、呼吸閑難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。急性期可使上癥狀加重，可有發(fā)熱。少有胸痛或咯血。

　　(二)體檢

　　可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫體征;桶狀胸，語(yǔ)顫減弱;兩肺聽(tīng)診過(guò)清音，心界縮小，肺下界下移;聽(tīng)診呼吸音減弱，偶有干濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)， 肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診還可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動(dòng)向劍突下移位，提示有右心室肥厚。部分病人因肺氣腫使胸內(nèi)壓升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。

　　二、肺、心功能失代償期

　　(一)呼吸衰竭

　　1.癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠，神志恍惚、譫妄、撲翼樣震顫等肺性腦病的表現(xiàn)。

　　2.體格檢查 明顯發(fā)紺有球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜充血、水腫、視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性。因高碳酸血癥可表現(xiàn)為周?chē)軘U(kuò)張，皮膚潮紅，多汗。

　　(二)右心衰竭

　　1.癥狀 氣促更明顯，心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

　　2.體格檢查 發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常， 劍突下可聽(tīng)到反流性收縮期雜音。肝臟腫大且有壓痛，肝頸回流征陽(yáng)性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭癥狀。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　一、X線征象

　　1.右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張①橫徑≥15mm②右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值>1. 07;③經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。

　　2.肺動(dòng)脈段凸出 其高度>3mm。

　　3.中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比。

　　4.圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或錐高≥7mm。

　　5.右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)。

　　二、心電圖檢查

　　1.額面平均電軸≥﹢90.

　　2.V1導(dǎo)聯(lián) R/S>1

　　3.重度順鐘轉(zhuǎn)位(V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1)。

　　4.RV1+SV5>1.05mVo

　　5.aVR 導(dǎo)聯(lián) R/S 或 R/q≥l。

　　6.V1-V4導(dǎo)聯(lián)呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。

　　7.肺型P波：①P電壓≥0.22mV,或②電壓≥0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P 電軸>+80°，或③當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸≥+90°

　　8.可有肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

　　9.右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性或不完全性)。

　　三、超聲心動(dòng)圖檢查

　　1.右心室流出道內(nèi)徑≥30mm。

　　2.右心室內(nèi)徑20mm。

　　3.右心室前壁的厚度≥5.0mm，或前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)

　　4.左/右心室內(nèi)徑比值。

　　5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm。

　　6.右心室流出道/右心房?jī)?nèi)徑比值>1.4。

　　7.肺動(dòng)脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者(a波低平或t:2mm,有收縮中期關(guān)閉征等)。

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　　四、心電向量圖檢查

　　具有右心室及(或)右心房增大指征。

　　【診斷要點(diǎn)】

　　1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。主要是慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾病史等病史。

　　2.有咳嗽、咳痰，進(jìn)行性氣促的臨床癥狀。

　　3.有肺氣腫和(或)肺動(dòng)脈高壓的體征。

　　4.輔助檢查X胸片、心電圖檢查有一項(xiàng)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。有條件可作心電向量圖，超聲心電圖以增加診斷可靠性。

　　5.急性加重期可有發(fā)熱、血白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價(jià)值的病原。具有以上1〜3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件，排除其他心臟疾病即可作出診斷。

　　【治療原則】

　　肺心病的治療原則是：糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;預(yù)防并發(fā)癥;改善生活質(zhì)量。

　　根據(jù)病程又可分為急性加重期和緩解期的治療。

　　一、急性加重期的治療

　　急性加重的主要原因是呼吸道感染。

　　1.控制感染 根據(jù)痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)及藥敏試驗(yàn)選用抗生素或“經(jīng)驗(yàn)”用藥 (參閱COPD及肺炎章節(jié))。

　　2.暢通呼吸道 可應(yīng)用物理和藥物相結(jié)合的方法促進(jìn)排痰，常用藥物有氨溴索、乙酰半胱氨酸。

　　3.給氧 鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，通常用低流量1〜2L/min。4.舒張氣管 可選用茶堿、β2受體激動(dòng)劑、膽堿能阻斷劑等單用或合用。短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(3〜5天)，包括甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松或潑尼松。

　　5.控制心力衰竭 一般不需要用強(qiáng)心藥，糾正缺氧后心力衰竭可自行減輕，如果需用洋地黃，應(yīng)用快速洋地黃制劑，如毛花苷丙、西地蘭?？捎萌康?/3或1/2。必要時(shí)可用小量排鉀利尿劑并同時(shí)合用保鉀利尿劑，應(yīng)防止低鈉、低鉀、低氯性堿中毒。

　　6.預(yù)防消化道出血等常見(jiàn)并發(fā)癥。

　　7.有呼吸衰竭者糾正呼吸衰竭(參見(jiàn)呼吸衰竭)。

　　8.糾正水、電解質(zhì)平衡。

　　9.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常。

　　10.補(bǔ)充足夠的熱量。

　　二、非急性加重期(緩解期)的治療

　　1.教育與管理加強(qiáng)對(duì)患者及有關(guān)人員對(duì)肺心病的防治知識(shí)教育，樹(shù)立信心，配合治療。

　　2.戒煙或避免被動(dòng)吸煙。

　　3.家庭氧療。

　　可用氧氣瓶或制氧機(jī)供氧。

　　4.支氣管舒張劑的應(yīng)用 可選用膽堿能阻斷劑、β2受體激動(dòng)劑，茶堿、單用或合用，糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑吸入劑可單用或與膽堿能阻斷劑合用。

　　5.祛痰藥 鹽酸氨溴素(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等有一定幫助。

　　6.抗氧化劑 N-乙酰半胱氨酸可選用。

　　7.營(yíng)養(yǎng)支持 足夠的蛋白質(zhì)和維生素飲食。

　　8.疫苗 多價(jià)肺炎疫苗和流感疫苗等。

　　9.免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。

　　10.中藥扶正或辨證施治。

　　例題：

　　第1題 慢性肺心病急性加重期的最常見(jiàn)誘因是

　　A.過(guò)勞

　　B.大量利尿

　　C.使用鎮(zhèn)靜劑

　　D.呼吸道感染

　　E.使用支氣管擴(kuò)張劑

　　正確答案：D

　　第2題 慢性肺心病常見(jiàn)的原因疾病

　　A.肺膿腫

　　B.Ⅳ型肺結(jié)核

　　C.脊柱嚴(yán)重畸形

　　D.支氣管擴(kuò)張癥

　　E.慢性支氣管炎

　　正確答案：E

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