2017年臨床助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)第三單元支氣管哮喘考點精講

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　　第三單元 支氣管哮喘

　　一、概述

　　支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥，易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道狹窄臨表為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。

　　二、病因和發(fā)病機制

　　1、病因：目前尚不清楚，可能與多基因遺傳有關(guān)，同時受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

　　2、發(fā)病機制：

　　(1)免疫-炎癥機制：氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)。

　　(2)神經(jīng)機制：支氣管哮喘與β-腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進有關(guān)。

　　(3)氣道高反應(yīng)性：氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制。

　　三、臨表

　　1、癥狀：

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼困或發(fā)作性胸悶和咳嗽為主要癥狀;

　　咳嗽變異性哮喘可僅以咳嗽為唯一癥狀;

　　運動型哮喘則多于運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼困。

　　2、肺部聽診：哮鳴音、寂靜胸(寂靜熊為重度哮喘發(fā)作表現(xiàn))

　　四、實驗室和其他檢查

　　1、呼吸功能檢查：主要檢查手段

　　(1)通氣功能檢測：一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量(FEV1/FVC)、最大呼氣流量(PEF)、最大呼氣中期流速(MMEF)均減少，F(xiàn)VC降低，殘氣量(RV)增加，RV/TLC增高。

　　(2)支氣管激發(fā)試驗(BTP)：測定氣道反應(yīng)性來診斷變異性哮喘，試驗陽性FEV1下降>=20%

　　(3)支氣管舒張試驗(BDT)：測定氣道氣流受限的可逆性，服用β2-受體激動劑較用藥前FEV1增加>=12%，且其絕對值>=200ml，為舒張試驗陽性。

　　確診首選支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗

　　2、動脈血氣分析：不能確診支氣管哮喘，能用于判斷病程。

　　(1)急性發(fā)作時：PaO2降低、PaO2降低、PH上升，呼堿合并代酸;

　　(2)重癥哮喘：PaO2降低、PaO2上升，呼酸合并代酸。

　　3、X-ray：哮喘發(fā)作期可見兩肺透亮度增加，并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。

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　　五、診斷與鑒別診斷

　　支氣管哮喘分急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期(慢性持續(xù)期)

　　1、急性發(fā)作期分度(列幾項做題常用的指標，其余見書)

　　2、心源性哮喘與支氣管哮喘的用藥鑒別(注意區(qū)別)

　　(1)可同時用于兩種疾病的藥：氨茶堿

　　(2)只能用于支氣管哮喘的藥：腎上腺素(或異丙腎)

　　(3)只能用于心源性哮喘的藥：嗎啡

　　☞異丙腎上腺素：主要用于支氣管哮喘急性發(fā)作，以舌下或噴霧給藥，療效快而強，反復(fù)應(yīng)用可因受體的生理性向下調(diào)節(jié)而產(chǎn)生耐藥性，止喘療效下降，同是對體內(nèi)腎上腺素等舒張支氣管的作用產(chǎn)生耐藥，故異丙腎上腺素不可反復(fù)用于支氣管哮喘病人。

　　3、支氣管哮喘可并發(fā)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張等

　　六、治療與預(yù)防

　　1、脫離變應(yīng)原

　　2、藥物治療：支氣管舒張藥、控制哮喘發(fā)作藥

　　(1)支氣管舒張藥：β2-受體激動劑(沙丁胺醇、特布他林)、抗膽堿藥(異丙托溴銨)、茶堿類(氨茶堿)

　　(2)控制哮喘發(fā)作藥：

　　糖皮質(zhì)激素是當前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物;

　　吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法，可用布地奈德，不良反應(yīng)最小;

　　白三烯(LT)調(diào)節(jié)劑;

　　色甘酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥，可預(yù)防哮喘發(fā)作。

　　3、正壓機械通氣指征：

　　(1)呼吸表淺有暫?，F(xiàn)象;

　　(2)神志不清或昏迷;

　　(3)充分氧療后PaO2<60mmHg;

　　(4)PaCO2>50mmHg。

　　支氣管哮喘急性發(fā)作治療原則：能吸入不口服，能口服不注射。

　　例題：

　　1.對咳嗽、咳痰病人，護理措施錯誤的是

　　A.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜

　　B.咳膿痰者注意口腔護理

　　C.痰稠不易咳出，鼓勵多飲水，施行霧化吸人

　　D.痰多可在飯后行體位引流

　　E.痰多且無力咳出者，幫助翻身拍背

　　2.哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理，下列哪項是錯誤的

　　A.控制感染 B.糾正脫水

　　C.解除支氣管痙攣 D.肌注嗎啡鎮(zhèn)靜

　　E.糾正缺氧

　　3.成人浸潤型肺結(jié)核的感染途徑是

　　A.組織蔓延 B.接觸傳染

　　c.經(jīng)呼吸道傳染 D.遺傳

　　E.食物傳染

　　參考答案

　　1.D 2.D 3.C

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