2008年臨床助理醫(yī)師外科一復(fù)習(xí)資料(3)

特殊準(zhǔn)備
針對(duì)耐受力不良的病人，不僅要做好一般準(zhǔn)備，還要根據(jù)各種特殊情況做好其他準(zhǔn)備，以適應(yīng)手術(shù)和手術(shù)后的過(guò)程。
（―）營(yíng)養(yǎng)不良  營(yíng)養(yǎng)不良病人蛋白質(zhì)缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，易引起組織水腫，影響愈合，且易并發(fā)嚴(yán)重感染，應(yīng)在手術(shù)前予以糾正，達(dá)到氮正平衡狀態(tài)。
（二）高血壓  病人血壓在21.3／13.3kPa（160/100mmHg）以上時(shí)，可能在誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)時(shí)出現(xiàn)腦血管意外或急性心力衰竭危險(xiǎn)，故應(yīng)在手術(shù)前應(yīng)用降壓藥，但硬膜外麻醉和全身麻醉可使血壓有所降低，故將血壓降到略高于正常血壓的程度。病人血壓在21.3／13.3kPa（160/100mmHg）以下時(shí)，維持原水平即可。
（三）心臟病  心臟病人的手術(shù)死亡率較一般病人高2.8倍，故應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。心臟病的類型不同，其耐受力也各不相同。
手術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)：①長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物、水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，手術(shù)前需糾正；②貧血病人攜氧能力差，手術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正；③有心律失常者，根據(jù)不同原因區(qū)別對(duì)待。對(duì)偶發(fā)室性期外收縮，一般無(wú)需特別處理，如有心房顫動(dòng)伴心室率增快達(dá)100次／分以上者，可給以西地蘭靜注或口服普萘洛爾（心得安）。老年人有冠心病者，如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、心室率在50次／分以下者，手術(shù)前可給阿托品注射；④急性心肌梗死病人，6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手術(shù)。
（四）呼吸功能障礙  呼吸功能不全主要指稍微活動(dòng)就發(fā)生呼吸困難者。哮喘和肺氣腫是最常見(jiàn)的嚴(yán)重的慢性阻塞性肺功能不全疾病。換氣功能不足者，應(yīng)做血?dú)夥制砗头喂δ軝z查，對(duì)嚴(yán)重肺功能不全者，尤其伴有感染者，必須得到控制方可手術(shù)。
    術(shù)前準(zhǔn)備：①停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人深呼吸和咳嗽；②應(yīng)用麻黃素、氨茶堿或異丙基腎上腺素霧化吸入；③痰液粘稠的病人，還可采用蒸氣吸入、口服氯化銨或碘化鉀。經(jīng)?？┠撎档牟∪?，手術(shù)前3～5天開(kāi)始應(yīng)用抗菌藥物，并作體位引流；④經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可給口服地塞米松；⑤麻醉前給藥量要適量，以免抑制呼吸，造成咯痰困難，例如不用嗎啡。
（五）肝臟疾病  最常見(jiàn)的是肝炎和肝硬化。肝輕度損害，不影響手術(shù)耐受力；肝功損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著削弱。必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，表現(xiàn)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸者一般不宜施行任何手術(shù)。急性肝炎病人，除急癥手術(shù)外，多不宜施行手術(shù)。但多數(shù)有肝損害的病人，經(jīng)過(guò)治療多有明顯改善，故有肝病病人，均應(yīng)行保肝治療后方可進(jìn)行手術(shù)。
（六）腎臟疾病  凡有腎病者，均應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。腎功能損害程度越重，手術(shù)耐受力越差。輕、中度腎功能損害者，經(jīng)過(guò)內(nèi)科處理，都能較好的耐受手術(shù)；重度腎功能損害者，只要在有效的透析療法處理下，仍然能相當(dāng)安全地耐受手術(shù)。
（七）腎上腺皮質(zhì)功能不足  除慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足病人外，凡是正在應(yīng)用或在6～12個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用激素治療超過(guò)1～2周者，可在手術(shù)前2日開(kāi)始改為氫化可的松靜滴，每日100mg，手術(shù)當(dāng)日給300mg，手術(shù)后每日100～200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過(guò)去后，便可停用。
（八）糖尿病  此種病人手術(shù)耐受力差，手術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血糖，糾正體液和酸硪平衡失調(diào)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。凡施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前都應(yīng)使用抗菌藥物。施行大手術(shù)前，要將病人血糖穩(wěn)定于輕度升高狀態(tài)、尿糖＋～＋＋。如果病人應(yīng)用降糖藥物或長(zhǎng)效胰島素，均改為胰島素。手術(shù)后胰島素用量可據(jù)每4～6h尿糖測(cè)定結(jié)果給予。還應(yīng)注意有無(wú)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重糖尿病病人應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酮體；注意自主神經(jīng)病變引起的胃癱；注意足部檢查，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)注意加強(qiáng)足部護(hù)理；還應(yīng)注意有無(wú)皮膚破潰或感染及有無(wú)動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的心、腦、腎病變。

?2008年執(zhí)業(yè)醫(yī)師筆試考試準(zhǔn)考證領(lǐng)取匯總

助理醫(yī)師課程輔導(dǎo)方案	精講班			報(bào) 名	論 壇
	主 講	課 時(shí)	試 聽(tīng)
臨床助理醫(yī)師專業(yè)科目(一) (內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué))	張曉霞、李群	52		報(bào)名
臨床助理醫(yī)師專業(yè)科目(二) (外科學(xué)、兒科學(xué))	楊邵勃、肖老師	60		報(bào)名
臨床助理醫(yī)師基礎(chǔ)科目(一) (生物化學(xué)、藥理學(xué))	李瑞生	30		報(bào)名
臨床助理醫(yī)師基礎(chǔ)科目(二) (病理學(xué)、生理學(xué))	趙蓉、曹惠君	30		報(bào)名
臨床助理醫(yī)師公共科目 (衛(wèi)生法規(guī)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué))	趙蓉	20		報(bào)名