2016中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)診斷學(xué)重要知識(shí)點(diǎn)：第十七單元表里

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　　第十七單元 表里(辨別疾病病位內(nèi)外和病勢(shì)深淺的兩個(gè)綱領(lǐng))

　　第一節(jié) 癥狀及分析

　　【表證】外感病的初級(jí)階段，具有起病急，病程短的特點(diǎn)。

　　a. 發(fā)熱：六淫邪氣客于皮毛肌表，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)，郁而發(fā)熱;

　　b. 惡寒(或惡風(fēng))：衛(wèi)氣受遏，失其“溫分肉，肥腠理”的功能，肌表不能得到正常溫煦;

　　c. 頭身痛：邪氣郁滯經(jīng)絡(luò)，氣血流行不暢;

　　d. 薄白苔：邪未入里，舌象尚無(wú)明顯變化;

　　e. 脈浮：外邪襲表，正氣奮起抗邪，脈氣鼓動(dòng)于外;

　　f. (兼見)鼻塞流涕，咽喉癢痛，咳嗽，甚至喘促：肺主皮毛，邪氣從皮毛、口鼻而入，內(nèi)應(yīng)于肺，肺失宣肅。

　　【里證】外感病的中、后期或內(nèi)傷病，深入臟腑、氣血、骨髓。

　　成因：①外邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑;

　　②外邪直接侵犯臟腑;

　　③情志內(nèi)傷，飲食勞倦等因素。

　　熱：

　　a.壯熱：熱邪內(nèi)傳入里，或寒邪化熱入里，里熱熾盛;

　　b.口渴、小便短赤：熱邪灼傷津液;

　　c. 煩躁昏譫：熱擾心神;

　　寒：

　　d.腹痛：寒邪直中臟腑，或寒濕直犯脾胃，寒邪凝滯中焦;

　　e.腹瀉：寒濕困阻脾胃，脾胃運(yùn)化失司;

　　f. 嘔吐：胃失和降;

　　g. 里證：苔黃或白厚膩，脈沉。

　　【半表半里證】邪正相搏于表里之間。

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　　提綱：

　　a.口苦：少陽(yáng)受病，邪熱熏蒸，膽熱上騰;

　　b. 咽干：津?yàn)闊嶙?

　　c. 目眩：目為肝膽外候，少陽(yáng)風(fēng)火上騰;

　　d. 往來(lái)寒熱：邪入少陽(yáng)半表半里之間，正不勝邪則惡寒，正勝于邪則發(fā)熱;

　　e. 胸脅苦滿：少陽(yáng)之脈布于脅肋，熱郁少陽(yáng);

　　f. 嘿嘿不欲飲食：膽熱木郁，干犯胃腑，胃為熱擾;

　　g. 心中煩擾：少陽(yáng)木郁，木火上逆;

　　h. 喜嘔：膽氣橫逆，胃土必自受侮，胃為邪襲，失其降下之常，氣逆向上;

　　i. 脈弦：肝膽受病氣機(jī)郁滯。

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　　第二節(jié) 表里鑒別

　　審查病證寒熱、內(nèi)臟證候、舌象、脈象等變化。

　　一般來(lái)說(shuō)，外感病中，發(fā)熱惡寒同時(shí)并見的屬表證;

　　但發(fā)熱不惡寒，或但寒不熱的屬里證。

　　第三節(jié) 表里關(guān)系

　　【表里同病】表證未罷，又及于里;或本病未愈，又加標(biāo)病(如本有內(nèi)傷，又加外感;或先有外感，又傷飲食之類)。

　　a. 表實(shí)里虛

　　b.

　　1.表實(shí)：表證外加無(wú)汗、頭身疼痛、脈浮緊——外邪侵襲，陽(yáng)氣集于肌表，腠理密閉;

　　2.里虛：虛寒，或虛熱。

　　3.表虛里實(shí)

　　c.

　　1.表虛：

　?、俦碜C表虛：頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、汗出、惡風(fēng)、脈浮緩——感受風(fēng)邪;

　?、趦?nèi)傷表虛：平時(shí)常自汗出，易感冒，兼面色淡白，短氣，動(dòng)則氣喘，倦怠乏力，納少便溏，舌淡苔白脈細(xì)弱——肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，肌表疏松，經(jīng)常自汗，易被外邪侵襲。

　　2.里實(shí)

　　3.表寒里熱：惡寒發(fā)熱，表寒，無(wú)汗，頭身疼痛，氣喘，煩躁，口渴，脈浮緊。

　　d. 表熱里寒：發(fā)熱，頭痛，咽喉腫痛，咳嗽，大便溏瀉，小便清白，四肢不溫——平素脾胃虛寒，又感風(fēng)熱。

　　【表里出入】

　　a. 表邪入里：機(jī)體抗邪能力降低，或邪氣過(guò)盛，或護(hù)理不當(dāng)、誤治、失治。例如，本惡寒發(fā)熱，但惡寒自罷，不惡寒反而惡熱，并見渴飲，舌紅苔黃，尿赤。

　　b. 里邪出表：治療護(hù)理得當(dāng)，機(jī)體抗邪能力增強(qiáng)。例如：麻疹小兒熱閉，本疹不能出而發(fā)熱、煩躁、咳喘，后煩熱咳喘消失;汗出熱退身凍;內(nèi)熱煩躁，咳逆胸悶，繼而發(fā)熱汗出，或見痧菩，或出疹點(diǎn)——病邪由里達(dá)表。

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