2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試第二次筆試循環(huán)系統(tǒng)重點

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　　第一、心力衰竭

　　最主要原因：心肌收縮力減弱;

　　最常見誘因：感染;

　　高血壓：后負(fù)荷;

　　心功能分級：NYHA 分級和 Lillip 分級;

　　A：無改變無癥狀; B：有改變無癥狀;

　　C：有癥狀有改變; D：頑固性心力衰竭，預(yù)后較差;

　　(一)慢性心力衰竭

　　1.慢性左心衰：最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難，最典型表現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難;最嚴(yán)重表現(xiàn)端坐呼吸。體征：雙肺底濕啰音或雙肺底中小水泡音;

　　2.慢性右心衰：最早表現(xiàn)雙下肢水腫，最典型表現(xiàn)肝頸靜脈回流征陽性;

　　首選檢查：UCG(超聲心動圖);BNP 血漿腦利鈉肽判斷心衰預(yù)后;

　　治療：利尿、ACEI、b-受體阻滯劑;

　　洋地黃適應(yīng)證：心衰+房顫，心衰+心腔擴大;

　　禁忌證：“急死肥魚不能吃”

　　最早出現(xiàn)心律失常：室早，室性期前收縮;

　　洋地黃中毒：若鉀低首選補鉀再用苯妥英鈉，若鉀不低直接用苯妥英鈉;

　　“比卡美”比索洛爾、美托洛爾，卡維地洛可以用于治療心衰;

　　(二)急性左心衰

　　臨床表現(xiàn)：急性肺水腫;咳粉紅色泡沫痰;體征：雙肺布滿干濕啰音;

　　治療：血壓高硝普鈉，血壓低西地蘭，血壓不高不低呋塞米(速尿)。

　　第二、心律失常

　　所有心律失常首選檢查方法：ECG(心電圖);1 分

　　所有心律失常治療原則：沒有癥狀不治療，有了癥狀才治療;血壓正常我用藥，血壓低我電擊，看到偶發(fā)必觀察。

　　III°房室傳導(dǎo)阻滯：只能用人工心臟起搏器;

　　(一)房顫

　　心電圖：P 波消失，出現(xiàn)小 f 波(350-600次/分)，心室率、心律絕對不規(guī)則;

　　治療：轉(zhuǎn)復(fù)竇律，維持竇律，控制室律，抗凝;

　　(1)如房顫 48 小時之內(nèi)，按照以上四個步驟治療;

　　轉(zhuǎn)復(fù)竇律用兩酮，前 3 后 4 要抗凝，胺碘酮和普羅帕酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律，有器質(zhì)性心臟病絕對不用普羅帕酮;

　　控制室率用非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓;

　　抗凝：華法林，INR2-3;

　　(2)如房顫>48 小時，3 周→轉(zhuǎn)復(fù)→4 周，

　　(3)持續(xù)性房顫：房顫持續(xù) 7 天;

　　(二)室上速

　　1.突發(fā)突止+心室率絕對規(guī)則，心室率 150-250 次/分(180 次/分)，窄 QRS 波，逆行 P波;

　　2.首選腺苷或維拉帕米治療;預(yù)激引起的室上速只能選擇腺苷或兩酮(胺碘酮和普羅帕酮);

　　3.室上速治療最好射頻消融。

　　(三)室性心律失常：

　　有癥狀的室性心律失常，無論室早或是室性心動過速首選利多卡因;利多卡因無效選擇胺碘酮。如有血流動力學(xué)障礙首選電復(fù)律。血壓低即為血流動力學(xué)障礙。

　　1.室性心動過速

　　心電圖特點：QRS 波寬大畸形，心室率 150-250 次/分，心室奪獲和室性融合波;

　　治療：

　　2.房室傳導(dǎo)阻滯：

　　(1)I 度房室傳導(dǎo)阻滯：PR 間期>0.2;

　　(2)II 度 I 型房室傳導(dǎo)阻滯：PR 間期逐漸延長，QRS 波偶然脫落;

　　II 度 II 型房室傳導(dǎo)阻滯：每3-5 個 P 波就可以出現(xiàn)一個 QRS 波脫落，PR 間期恒定;

　　(3)III 度房室傳導(dǎo)阻滯：P 波與 QRS 波互不相關(guān)，大炮音;治療：人工心臟起搏器。

　　3.室顫：原因缺血性心肌病，定點圖無法辨認(rèn);

　　第三、心臟驟停

　　1.病理生理機制：室顫和室速;是心臟猝死的直接原因，心臟猝死最常見的病因是冠心

　　病。

　　2.生物學(xué)死亡：4-6 分鐘，腦血流中斷超過 10s 意識喪失，超過 60s 自主呼吸停止，超過 2 分鐘腦水腫，超過 4-6 分鐘不可逆腦損害，超過 8 分鐘腦死亡。

　　3.一個人胸悶胸痛后跌倒為心臟驟停;金標(biāo)準(zhǔn)：大動脈搏動消失(頸動脈和股動脈) ，銀標(biāo)準(zhǔn)：心音消失，心肺復(fù)蘇成功的保證是氣道保持通暢。

　　4.除顫無論幾次都是 360J，如雙相波為 150-200J;

　　5.心肺復(fù)蘇：防止腦缺氧腦水腫前提必須維持循環(huán)功能的穩(wěn)定。

　　第四、高血壓

　　理想血壓：120/80mmHg;

　　140、160、180

　　1級2級3級

　　1.臨床表現(xiàn)：

　　高血壓危象：包括高血壓急癥和高血壓亞急癥，舒張壓≥130mmHg，頭痛，視力模糊，常合并腎功能損害;

　　高血壓急癥：是指血壓顯著升高并伴有靶器官損害;

　　高血壓亞急癥：是指血壓顯著升高并不伴有把器官損害;

　　急進性高血壓或惡性高血壓：視物模糊+III 級眼底，視乳頭水腫(IV 級眼底，為惡性高血壓);

　　高血壓腦?。侯^痛，嘔吐，惡心;

　　2.高血壓控制

　　(1)糖尿病、腎病患者合并高血壓：如果 24 小時尿蛋白≥1g，血壓控制在 125/75mmHg;如果 24 小時尿蛋白<1g，血壓控制在130/80mmHg;

　　(2)老年認(rèn)高血壓控制在 140-150/65-90mmHg;

　　(3)藥物治療的選擇：90、100、110

　　口訣：老人心衰利尿，率快絞痛洛爾，糖尿外周變心;老人喝酒加鹽，冠心改道喝粥;心衰心梗糖腎，

　　3.治療：腎實質(zhì)性高血壓必須限制鈉鹽的攝入，每日<3g;

　　腎血管型高血壓:上腹部、背及肋脊角處可聞及血管雜音，禁用 ACEI 或 ARB;

　　主動脈兩上肢血壓不等：主動脈夾層;

　　上下肢血壓不等：主動脈縮窄;

　　第五、冠心病

　　最核心：高血脂;酗酒不是主要因素;

　　體重：超過標(biāo)準(zhǔn)體重者容易并發(fā)冠心病，BMI≥24 為超重，≥28 為肥胖。

　　急性冠狀動脈綜合征：

　　(1)不穩(wěn)定性心絞痛：ST 段不高，

　　(2)非 ST 段抬高性心肌梗死：

　　(1)和(2)統(tǒng)稱為非 ST 段抬高性急性冠脈綜合征，治療不溶栓，或介入或肝素;

　　(3)ST 段抬高性心肌梗死：溶栓治療。

　　(一)心絞痛

　　(1)勞力性心絞痛：分為初發(fā)型(一個月之內(nèi))、穩(wěn)定型(一個月以上)、惡化勞力性心絞痛(一個月以上發(fā)作增多，病情加重);

　　(2)變異性心絞痛：暫時性 ST 段抬高，冠狀動脈痙攣引起;首選鈣通道阻滯劑 CCB。變異性心絞痛忌用 b-受體阻滯劑。不穩(wěn)定。

　　(3)梗死后心絞痛：在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛，典型表現(xiàn)肌鈣蛋白不高。

　　穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機制：耗氧增加;

　　不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機制：心肌灌注減少;

　　能夠用硝酸甘油緩解的是穩(wěn)定性心絞痛，不能緩解的是不穩(wěn)定性心絞痛;

　　首選檢查方法：ECG(心電圖)。

　　穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛金標(biāo)準(zhǔn)均是冠脈造影;

　　(二)心肌梗死

　　ST 段抬高性心肌梗死：有血栓，治療首選溶栓;無血栓，首選介入。

　　非 ST 段抬高性心肌梗死：

　　心肌梗死最突出的表現(xiàn)：疼痛，瀕死感。

　　心肌梗死容易出現(xiàn)心律失常：左快右慢：左冠狀動脈：快速性心律失常，右冠狀動脈：

　　緩慢性心律失常;左前右下：左冠狀動脈：前壁心肌梗死，右冠狀動脈：下壁心肌梗死;

　　前間壁： 局限前壁： 前側(cè)壁： 高側(cè)壁：

　　廣泛前壁：最常見的心肌梗死;

　　下壁：右心梗下壁禁用利尿劑和擴血管藥物，首選補充血容量，低分子右旋糖酐;

　　心肌梗死確診肌鈣蛋白。

　　最早出現(xiàn)的是肌紅蛋白，CK-MB 能夠正確反映心肌梗死范圍，峰值提前 2 小時出現(xiàn)提示溶栓成功(關(guān)于 CK-MB 的兩個考點);

　　出現(xiàn)時間：

　　并發(fā)癥：(1)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：又是急性二尖瓣關(guān)閉不全最常見的病因。急性二尖瓣關(guān)閉不全又稱急性二尖瓣脫垂綜合征。如果雜音為一過性為失調(diào)，如果雜音為永久性為斷裂。

　　(2)栓塞：最常引起腦栓塞

　　(3)心室膨脹瘤：ST 段持續(xù)抬高，有反常搏動;

　　所有心肌梗死并發(fā)癥的確診均依靠 UCG(超聲心動圖)，治療依靠手術(shù);

　　溶栓：尿激酶，時間窗：12 小時，溶栓有效指標(biāo)?

　　心肌梗死患者一旦發(fā)生室性期前收縮或室性心動過速立即應(yīng)用利多卡因;

　　防止心肌梗死范圍擴大：選用 b-受體阻滯劑;

　　非 ST 段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素;

　　(三)血脂紊亂

　　HDL 對心臟好，LDL 對心臟有危害;

　　TC(高膽固醇)和 LDL-C 增高為主：首選他汀類;

　　TG(高甘油三酯)增高為主：首選貝特類;

　　第六、心臟瓣膜病

　　所有心臟瓣膜疾病發(fā)病原因：我國風(fēng)濕性心臟病，國外瓣膜退行性改變和二尖瓣脫垂;

　　所有瓣膜疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：UCG(超聲心動圖);銀標(biāo)準(zhǔn)：心臟聽診。

　　所有瓣膜疾病首選手術(shù)瓣膜置換;

　　收縮 舒張

　　二(三) 關(guān) 狹(開 )

　　↓

　　主(肺) (狹)開→關(guān)

　　(一)二尖瓣狹窄

　　最先擴大：左房，容易出現(xiàn)房顫，最容易堵塞腦，典型的梨形心，心腰飽滿，心尖區(qū)可

　　聞及舒張期雜音，開瓣音提示瓣膜彈性良好，嚴(yán)重時肺動脈瓣區(qū)聞及 Graham-Steel 雜

　　音;

　　超聲心動圖：城墻樣改變;

　　心電圖：雙峰 P 波;

　　最致命性并發(fā)癥：右心衰竭;最危險腦栓塞;最少見感染性心內(nèi)膜炎。

　　治療：瓣膜置換，二尖瓣狹窄能夠聞及開瓣音(彈性尚可)：首選經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù);

　　(二)二尖瓣關(guān)閉不全

　　急性二尖瓣關(guān)閉不全：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂咳粉紅色泡沫痰;心尖區(qū)收縮期雜音;治療：瓣膜置換;

　　(三)主動脈瓣狹窄

　　三聯(lián)征：心絞痛，暈厥，呼吸困難;癥狀、體征和聽診和肥厚性梗阻性心肌病完全相同;

　　左緣第 3 肋和胸骨右緣第 2 肋收縮期雜音，40歲以上肥厚性心肌病，40 歲以上主動脈瓣狹窄。

　　平均壓力差：中度：25-40mmHg，嚴(yán)重時>40mmHg;

　　主動脈瓣狹窄的患者禁用血管擴張劑尤其是 ACEI(能導(dǎo)致致命性低血壓);

　　(四)主動脈瓣關(guān)閉不全

　　胸骨左緣第 2 肋和胸骨左緣第 3 肋舒張期雜音，主動脈瓣反流時在心尖部可聞及柔和的舒張中期的 Austin-Flint 雜音;

　　第七、感染性心內(nèi)膜炎

　　左腦右肺;

　　(一)急性感染性心內(nèi)膜炎:金葡菌，首選萘夫青霉素(萘夫西林);

　　周圍體征：三死：見鬼死 Janeway 損害，熬死 Osler 結(jié)節(jié)，裸死 Roth 斑

　　(二)亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌：首選青霉素，無效首選萬古霉素，療程

　　4-6 周。

　　確診金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)，共采血 3 次(重復(fù)采血 3 次)，用藥之后3 小時檢查;銀標(biāo)準(zhǔn)：UCG(贅生物≥10mm、心內(nèi)膜炎合并房室傳導(dǎo)阻滯、真菌性心內(nèi)膜炎，首選手術(shù))

　　第八、心肌疾病

　　(一)擴張性心肌病

　　題眼：30 歲左右男輕人出現(xiàn)心衰;

　　超聲心動圖：典型特點一大(心腔大)、二薄(室間隔和室壁薄)、三弱(室壁搏動弱)、四小(二尖瓣口開放幅度小)，超聲心動圖呈鉆石雙峰圖形。

　　首選β-受體阻滯劑，不但能控制新帥而且能延長存活時間;

　　(二)肥厚性梗阻性心肌病

　　超聲心動圖：SAM 現(xiàn)象;Brockenbrough 現(xiàn)象陽性;

　　β-受體阻滯劑和蹲可使雜音減弱;

　　運動和硝酸甘油可使雜音增強;

　　(三)心肌炎

　　常見致病菌：柯薩奇 B 組病毒;

　　題眼：發(fā)熱感冒后出現(xiàn)心臟雜音即可診斷病毒性心肌炎，原來有心臟雜音，因為拔牙等

　　感染出現(xiàn)發(fā)熱即可診斷為感染性心內(nèi)膜炎。青少年感冒后心悸為病毒性心肌炎;

　　CK-MB 增高(與非 ST 段抬高性心肌梗死相同);

　　確診首選血培養(yǎng);

　　第九、急性心包炎

　　在我國最常見原因：柯薩奇 A 組病毒;心包疼滲出緊，體征：心包摩擦音，呈抓刮樣。

　　滲出型心包炎：心音遙遠(yuǎn)，Ewat 征，奇脈;

　　確診：UCG(金標(biāo)準(zhǔn))，銀標(biāo)準(zhǔn)：心電圖(ST 段弓背向下抬高，心電圖凹面向上);

　　第十、休克

　　中度休克脈搏、收縮壓、失血量 20%-40%(800-1600ml);

　　尿量<30ml/h、比重增加表明血容量不足;

　　血壓正常、尿少、比重低表明急性腎衰;

　　當(dāng)尿量維持在 30ml/h 以上時，說明休克以糾正;

　　PCWP 正常值 6-15mmHg，>18mmHg見于心源性休克。

　　心臟指數(shù)(CI)正常值：2.5-3.5L/(min.m);

　　動脈血乳酸鹽：1-1.5mmol/L，反應(yīng)休克預(yù)后;

　　(一)低血容量休克

　　1.中心靜脈壓與補液的關(guān)系

　　口訣：常壓 CVP，高縮低就低;低壓 CVP，高高衰低低，正常衰或低;

　　2.首選平衡鹽溶液;

　　(二)感染性休克

　　快(早期用)、大(用量大 10-20 倍)、撤(撤離不超過 48 小時);

　　治療首選腎上腺素;

　　第十一、周圍血管疾病

　　1.看到足背動脈減弱或消失：就是動脈血管性疾病;

　　2.動脈血管性疾病會出現(xiàn) Buerger 試驗陽性;

　　動脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎

　　發(fā)病年齡 >45歲 <45歲

　　三高 常見 常無，吸煙

　　受累血管 大中動脈 中小動脈，由遠(yuǎn)及近

　　“老人三高二扭曲，年輕吸煙而光滑”，治療擴血管、抗血小板聚集;

　　(三)單純性下肢靜脈曲張：靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷、淺靜脈壓力升高;

　　大隱靜脈瓣膜功能試驗：Trendelenburg 試驗，交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全;松開止血帶

　　深靜脈通暢試驗：Perthes 試驗，提示深靜脈不通暢;

　　交通靜脈瓣膜功能試驗：Pratt 試驗，提示有功能不全的交通靜脈;未松開止血帶(繃帶)

　　(四)下肢深靜脈血栓 1 分

　　年齡是下肢深靜脈血栓的獨立危險因素;

　　中央型：髂窩股三角區(qū)疼痛，

　　周圍型：小腿劇痛，Homans 征陽性

　　混合型：股白腫、股青腫

　　溶栓時間窗：72 小時;手術(shù)取栓不超過 48 小時。栓子脫落到肺絕對不能超過 14 天;

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